支架嫁接分流术治疗肝小静脉闭塞病

褚建国 黄鹤 孙鹏 孙晓丽 张小明 冷希圣

HVOD目前普遍认为是肝小叶中央静脉和小叶下静脉损伤，导致管腔狭窄或闭塞。本病主要累及肝内小静脉, 有别于Budd-Chiari综合征(BCS)，后者主要是肝静脉及其属支狭窄或阻塞，部分累及肝后下腔静脉。HVOD及BCS均可引起窦后性门静脉高压症、肝细胞坏死和肝功能减损，但其两者的治疗方法具有较大区别。近年来，造血干细胞移植(HSCT)后并发症是HVOD的主要病因之一，临床上所见病例逐渐增多，诊断和治疗较为棘手，HVOD一旦发生，治疗的选择非常有限，尤其重症患者采用传统治疗方法往往难以奏效，只能积极寻找病因，内科保肝支持治疗，进入肝衰竭和晚期肝硬变时尝试原位肝移植。该病急性患者20%死于肝衰竭。本组尝试采用两步法嫁接支架“吻合”建立门腔分流新技术获得了满意的临床效果，报告如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料 2006年11月至2010年5月，21例经肝组织活检及肝静脉压力梯度测定(HVPG)超过10mmHg诊断为肝小静脉闭塞病患者，行两步法嫁接支架“吻合”建立门-腔分流术。患者年龄构成均为青少年，男17例，女4例，年龄13～21岁，平均17.5岁。17例患者起病为无明显诱因出现阵发性上腹部钝痛，乏力，纳差，腹胀，因诊断不明门诊观察，平均45-60d后开始出现腹水、肝肿大及静脉曲张破裂出血，难治性腹水16例，静脉曲张出血4例，肝肺综合征1例；Child'sB级6例、C级15例。21例中13例入院后化验甲乙丙丁戊型肝炎病毒标志物均阴性，弓形虫，风疹病毒，巨细胞病毒，单纯疱疹病毒抗体亦均为阴性，抗酸染色未见异常，血常规检查：白细胞升高，血小板计数正常。生化检查ALT、AST均大于1000U/L，腹部彩色多普勒提示肝脏弥漫性病变，腹腔积液，3DCTA显示：肝内密度减低，考虑肝损伤所致；肝肿大，脾脏正常，肝后下腔静脉被肿大的尾叶推压致狭窄或闭塞，中或大量腹水，门静脉主干及其属支被向下推压移位管径均纤细，但胃冠状静脉等侧枝循环静脉显示增粗并肝外分流量较大，附脐静脉开放，18例患者三支肝静脉未见异常。临床已按标准剂量的上限给予利尿剂及补蛋白，患者腹水量仍进行性增加。术前按惯例与患者家属及本人签署手术同意书。

1.2 方法 第一步，恢复肝后下腔静脉直径与血流。经股静脉置鞘，送5F猪尾导管行下腔静脉造影、测压，于狭窄或闭塞段行球囊导管扩张并置入25/75mm“Z”型支架（JRZ25-75安泰生物医用材料有限公司，北京）。再次造影、测压，此时支架术后下腔静脉压力平均下降17cmH2O，术毕拔管。第二步，恢复门静脉压力。于下腔静脉支架置入术后7d，经颈静脉入路沿超硬导丝送入RUPS-100(Transjugular Liver Access Set; Cook, Bloomington, Ind., U.S.A.)肝内穿刺套装，经已置入且稳定后的肝后下腔静脉支架之中-下两节连接处的缝隙，即肝后下腔静脉之腹侧壁向肝内门静脉左支穿刺。由于HOVD患者多为门静脉离肝性血流，间接门静脉造影常不显影，门静脉左支穿刺定位需经皮肝穿门静脉右支直接门静脉造影并留管引导。与乙肝后肝硬变门静脉高压萎缩肝脏患者行TIPS术的操作存在较大差异，肝小静脉闭塞病患者多为青少年，门静脉及其属支发育尚未成熟，各静脉血管直径较纤细，由于肝肿大，门静脉整体被向下推压，肝后下腔静脉至门静脉各分支两点间距离均较远，RUPS-100肝内穿刺套装的有效穿刺长度往往不够，常采用穿刺套管针至尽头后再进一步推送外鞘的方法，使之够得着位置较低的门静脉分支。经肝段下腔静脉支架缝隙穿刺点的选择，应选取“Z”形支架两节间所构成的菱形的中点，即两对角线的中心，偏离该中心的穿刺点将会造成术中介入器材的操作困难，同时也埋下了支架嫁接后被“Z”形支架缝隙挤扁的隐患。采用8mm/6cm球囊(Medi-Tech/Boston Scientific, Watertown, Mass., U.S.A.)对门静脉左支静脉壁－肝实质－肝后下腔静脉支架缝隙血管壁进行扩张。根据球囊切迹两点间距离选择非晶碳化硅涂层镍钛合金支架（Astron PROBIO，BIOTRONIK SE & Co. KG Berlin Germany）长度，一般多为9mm/8cm。准确定位后，将支架释放置于门静脉左支与肝后下腔静脉支架缝隙之间的分流道内。嫁接支架置入后门静脉端不超过门静脉分叉，下腔静脉支架端伸出约1cm。将标测猪尾导管引入门静脉主干再次造影、测压。根据胃冠状静脉直径采用不同规格金属弹簧圈栓塞之。

1.3 随访 术后7天彩色多普勒超声评价TIPS分流道状态；摄右上腹部正侧位平片观察支架形态和位置；每日测量腹围及尿量；上消化道钡餐造影对食管胃底静脉曲张恢复及实验室检查指标进行对比评价。术后每隔3个月重复上述检查进行随访，术后1年按约定行分流道随访造影及测压，必要时对分流道进行修正。

2 结果

2.1 支架嫁接分流术后近期结果 21例两步法嫁接支架“吻合”分流术均获得成功，技术成功率100%；未出现术中与操作技术相关并发症。由于该技术需要两步法方可完成，在第一步肝后下腔静脉支架置入后，患者临床症状并无明显改善，该支架经7d在血管内稳定后，方可行第二步；经“Z”型支架缝隙穿刺门静脉将两支架嫁接吻合成功后，患者肝小静脉闭塞病的临床症状才得以缓解直至消失。术后平均住院15d，食管胃底静脉曲张出血得到有效控制，难治性腹水迅速减少或消失。相关实验室检查包括：ALT、AST、GGT、ALB及TBIL等指标均明显恢复。术后7d彩色多普勒对肝内血流动力学评价：分流道内无湍流血流信号，门静脉管径、血流方向及速度恢复正常；上消化道钡餐造影示：食管胃底静脉曲张基本消失，黏膜皱襞已连续，部分局部食管壁尚松弛，患者术后尿量增多数倍，腹水迅速消退，停用利尿剂继续保肝及规律抗凝治疗。

2.2 随访结果 本组全部肝小静脉闭塞病例中，19例资料完整的术后患者得到严格随访，（2例失随访）。间隔3个月彩色多普勒超声、上消化道钡餐及相关实验室指标例行检查，按协议术后1年进行经颈静脉下腔静脉及肝内分流道造影、测定门静脉及下腔静脉压力及必要时分流道修正术。1年随访造影显示，所有患者分流道内及嫁接支架均未出现因假性内膜过度增生所致的狭窄；随访期间Child-Pugh分级评分不同程度地改善，平均术后6个月内，6例B级患者，4例提高为A级；C级15例有7例改善至B级。随访造影操作中，介入器材均可顺利通过两支架进入门静脉主干，该术后各随访阶段患者实验室检查结果稳定，门静脉高压相关并发症均未再出现。

3 讨论

肝小静脉闭塞病HOVD多见于青少年，以往多发生于牙买加、南美洲国家、印度和埃及。主要由于食用含有毒性的生物碱草药，如狗舌草、猪屎豆、天芥草等，以及黄曲霉素、二甲基亚硝胺、尔拉坦、6-硫基嘌呤，也可由放射治疗、维生素A过量、家族性免疫缺陷综合征引起。HVOD的总体死亡率为20%～50%。重型HVOD对内科治疗反应差，常并发多器官功能衰竭，死亡率可达98%[2]。血胆红素升高的程度及速度对评价预后有一定的价值。

1953年Hill[3]等,报道了150例牙买加儿童的“浆液性肝病”，翌年Bras和Jellife[4]报道时使用了肝小静脉闭塞病这一名词，以后这一病名被世界各国所通用。有关本病的流行病学资料尚未见详尽报道。终末肝小静脉、肝血窦内皮细胞(SEC) 和肝小叶第三带(Ⅲ区)肝细胞损伤是HVOD的病理基础。不同病期病理改变不同。其病理主要是急性期肝脏体积肿大，表面光滑，似槟榔肝。光镜下见中央静脉及小叶下静脉内膜显著肿胀，血液受阻，中央静脉周围肝窦明显扩张、淤血、伴有不同程度的肝细胞坏死。坏死区肝细胞消失，网状纤维支架残留，红细胞外渗明显，不伴炎性细胞浸润，呈典型出血坏死性改变。亚急性期肝脏表面呈区域状收缩，中央静脉及小叶下静脉内皮增生、增厚，形成纤维化和管腔狭窄、闭塞，出现持久性血液回流障碍。中央静脉周围纤维化，但未形成假小叶。亚急性期的特点是持久性肝脏肿大，反复出现腹水，肝功能常重度受损。慢性期则以门脉高压症为主要表现，部分病例可伴有门静脉纤维化和血栓形成，但主肝静脉很少受累。临床上应该与Budd-Chiari综合征相鉴别。肝穿活检曾是诊断HVOD的金标准，但随着CT3D成像、彩色多普勒超声技术的不断发展，HVOD的临床诊断将不再困难。

本组21例HVOD病例的特点是，常见于青少年，无乙肝或其他类型病毒感染病史，起病急进展速度快，肝脏损伤严重，与常见的乙肝后或酒精性肝硬变所致门静脉高压症具有显著的区别，实验室检查多为WBC增高，PLT正常，ALT、AST显著升高，影像学检查为肝脏明显肿大，脾脏正常；多数患者肝静脉正常，肝后段下腔静脉因肝尾叶压迫变为极度狭窄甚至闭塞。本组中13例患者，曾诊断为肝静脉型或腔静脉节段型Budd-Chiari综合征而行经皮肝穿肝静脉成形术或单独下腔静脉支架成形术的经历，2例曾行外科腔-房转流术，非但无效还带来巨创。究其原因是该病鉴别诊断存在难度。HVOD属于窦后性门静脉高压，术中门静脉压力明显高于乙肝后肝硬变门静脉高压患者，常达到50cmH2O以上，个别病例接近60cmH2O，这在乙肝后肝硬变门静脉高压患者术中难以见到。术中直接门静脉造影发现：HVOD患者的侧枝循环静脉及走向亦具有特殊性，流向胃底食管静脉的情况较少，大多数病例的侧枝循环代偿静脉为自发性脾肾分流及附脐静脉开放，管径粗、分流量大，因此，虽然门静脉压力极高，但门静脉及其属支仍纤细，50%病例为离肝性血流，所以，间接门静脉造影时，即使使用血管扩张剂或加大流量/Sec门静脉均难以显影。

表1 支架嫁接分流术前后门静脉压力及血流速度的变化（±s）

表1 支架嫁接分流术前后门静脉压力及血流速度的变化（±s）

注：*与支架嫁接分流术术前比较P＜0.01

门静脉压 下腔静脉压力 肝内分流道流速(cmH2O) (cmH2O) (cm/s)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后50.61±7.12 26.33±4.06* 26.16±2.74 8.67±6.71* 67.14±12.41

表2 支架嫁接分流术前后肝功能及实验室检查指标的变化(±s)

表2 支架嫁接分流术前后肝功能及实验室检查指标的变化(±s)

注：*支架嫁接分流术前比较P＜0.001

ALT(U/L) AST(U/L) GGT(U/L) ALB(g/L) TBIL(μmol/L)术前 1000±126.54 1000±126.54 168.56±9.18 29.75±6.31 69.88±11.95术后 16.73±3.33* 18.66±2.45* 28.69±12.27* 78.21±4.59* 20.89±10.12*

采用两步法嫁接支架“吻合”建立门腔分流技术治疗肝小静脉闭塞病迄今国内外尚未见报道，由于该病具有其特殊性，所以仅针对肝静脉或下腔静脉进行介入干预治疗难以奏效。由于肝后下腔静脉已被肿大的肝尾叶严重推压而明显狭窄或闭塞，此时亦无法单独采取TIPS技术，因为仅行TIPS，支架的近心端开口将被狭窄的肝后下腔静脉所完全封堵，无法产生分流而无效。鉴于此，我们设计了两步法嫁接支架“吻合”建立门-腔分流的新技术，先期恢复受压的肝段下腔静脉管径和血流，然后再经该“Z”型支架的节间缝隙最宽处（9mm）穿刺肝内门静脉左支，建立门-腔静脉分流通道，使肝内分流支架近心端嫁接至下腔静脉支架右前腹侧壁形成吻合，恢复正常的肝脏及下腔静脉血流动力学循环，HVOD患者的相关症状得以迅速缓解，短期内达到治愈。

总之，两步法嫁接支架“吻合”建立门腔分流是一项治疗HVOD具有明显临床意义的新技术，虽然本组目前临床研究的病例尚少，但已经显示出其满意的临床结果，对于肝小静脉闭塞病的治疗是一安全、有效及理想的术式选择。

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[2]Kumar,S,Deleve LD,Kamath PS,et al.Hepatic veno-occlusive disease(sinusoidal obstruction syndrome) after hematopoietics stem cell transp lantation[J].Mayo Clin Proc,2003,78:5891.

[3]Hill KR,Rhodes K,Stafford JL,et al.Serous hepatosis:a pathogenesis of hepatic fibrosis in Jamaican chlildren. BrMed.J.1953,1:117-122.

[4]Bras G.Jelliffe DB.Stuart KL.Veno-occlusive disease 0f the liver with non—portal type of cirrhosis occurring in Jamaica．AMA Areh Pathol.1954.57:285-291.