经股、肱动脉联合治疗髂、股动脉长段动脉硬化闭塞症

李桂杰 孙洁 周祝谦 张曙光 孙立国 王连祥

下肢动脉硬化闭塞症(Arteriosclerosis Obliterans，简称ASO)是老年人常见疾病，其狭窄闭塞好发于腹主动脉下端、骼动脉及股 动脉，同时呈多节段长段闭塞。ASO的发病率逐年提高，据统计[1]，下肢动脉硬化闭塞症75岁以上的发病率为20%，已成为血管外科常见疾病。我院自2007年3月～2009年2月经股、肱动脉联合治疗髂、股动脉长段动脉硬化闭塞20例，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共20例，男17例，女3例。年龄54～85岁，平均71.5岁。全部病例均有：间歇性跛行、静息痛、下肢发凉。足趾部分溃疡3例(15%)，足趾部分坏死1例（5%）。患肢Buerger试验（+）。5例患有高血压，2例有心衰史。

术前踝肱指数A B I（a n k l e-b r a c h i a l i n d e x）为0-0.43,PWV为0-1076。全组病例均经CTA或动脉造影证实一侧髂动脉合并对侧股浅动脉长段（≥5cm）闭塞12例，两侧髂动脉合并一侧股浅动脉长段（≥5cm）闭塞3例，一侧髂动脉合并两侧股浅动脉长段（≥5cm）闭塞5例，同时造影证实肢体远端流出道基本良好， 动脉无严重狭窄。

1.2 治疗方法 常规准备后，行肱动脉Seldinger穿刺置6F导管鞘，导入0.035in超滑导丝和Pigtail导管置腹主动脉分叉处造影,证实为以下几种情况①右侧髂总动脉合并对侧股浅动脉长段闭塞;②左侧髂总动脉合并对侧股浅动脉长段闭塞;③两侧髂总动脉合并一侧股浅动脉长段闭塞;④右侧髂总动脉合并两侧股浅动脉长段闭塞;⑤左侧髂总动脉合并两侧股浅动脉长段闭塞。

经肱动脉入路，通过长鞘用超滑导丝小心通过闭塞的右或左髂总动脉，经交换导丝导入球囊导管扩张闭塞段。逆行穿刺健侧股动脉，在导丝导引下导入球扩式支架(8mm×50mm-60mm)，同时经肱动脉途径在对侧髂总动脉导入球囊导管，应用对吻(Kissing)技术,同时扩张双侧髂总动脉，一侧释放支架，手推造影显示：双侧髂总动脉通畅，支架形态良好。再经肱动脉途径用超滑导丝小心通过闭塞的股浅动脉段，行球囊扩张植入支架(6mm×110mm-120mm)，必要时行两支架对接。

图 男性患者，67岁，因间歇性跛行入院。CTA示右侧髂总动脉及左侧股浅动脉闭塞(图1)。经肱、股动脉联合，分别行双侧侧髂总动脉球囊扩张术/支架置入术（图2-4）及左侧股浅动脉球扩及支架置入术（图5，6）。

1.3 技术成功标准 术后造影显示管腔通畅，残余狭窄＜20%，病变两端收缩压压差测定＜10mmHg[2]

所有患者术中静脉给予肝素0.5～0.6mg/kg,术后抗凝、溶栓一周，该口服祛聚药物6个月。术后1、3、6、12、24个月进行随访，内容包括症状体征、ABI、PWV及彩超，必要时行CTA检查。

1.4 本组资料采用SPSS11.5统计软件进行t检验，P＜0.05为差异，有统计学意义。

2 结果

本组20例病人中，有2例因主髂动脉闭塞严重而未能开通，其余18例成功进行了球囊扩张或支架置入，治疗后临床症状较术前明显减轻，皮温升高，静息痛缓解，溃疡愈合。动脉造影显示管腔通畅，残余狭窄＜20%，病变两端收缩压压差测定＜10mmHg。术后ABI0.72±0.15（P＜0.05）, PWV1783-2532（P＜0.05），与术前相比有显著差异。

介入并发症：穿刺点血肿3例，采用局部加压后自行吸收；动脉夹层2例采用内膜下支架成形术。

所有病例术后随访1～24个月。其中有1例在随访过程中因心脏疾病死亡，有2例分别在术后6、9个月出现间歇性跛行或静息痛，CTA提示髂股动脉有慢性闭塞，再次行球囊扩张，术后患肢血运通畅，症状改善。其他患者下肢症状无复发。

3 讨论

3.1 股动脉长段动脉硬化闭塞疾病的治疗现状 下肢多节段长段动脉硬化闭塞是导致肢体严重缺血的主要原因，也是临床治疗的难点和重点。髂、股动脉闭塞既往主要通过行人工血管旁路作为其主要的治疗方法，然而对于多节段长段动脉硬化闭塞传统的联合旁路手术具有很高的并发症发生率和死亡率。近几年，随着腔内血管技术的兴起，球囊扩张及支架置入术成为治疗髂股动脉长段动脉硬化闭塞的首选，其5年畅通率可达80%～90%[3]。Carlos等报道髂、股动脉腔内治疗联合旁路手术5年通畅率为42%，但并发症较高为8～42%[4]。同时，我们发现髂动脉或股动脉长段闭塞在一些患者身上并非完全堵塞，近端有短的斑块远端激发血栓形成，理论上导丝能通过闭塞段。据此，髂、股动脉长段动脉硬化闭塞腔内治疗理论上能取得满意的疗效，我科自2007年3月至2009年2月经股、肱动脉联合成功治疗18例髂、股动脉长段动脉硬化闭塞患者，术后随访1～24个月，ABI0.72±0.15（P＜0.05）, PWV1783-2532（P＜0.05），与术前相比有显著差异。1例在随访过程中因心脏疾病死亡，有2例分别在术后6、9个月出现间歇性跛行或静息痛，CTA提示髂股有慢性闭塞，再次行球囊扩张，术后患肢血运通畅，症状改善。其他患者下肢症状无复发，通畅率为88.9%。

3.2 股动脉长段动脉硬化闭塞腔内治疗技术要点

3.2.1 入路选择 本组20例患者全为双下肢病变，故全部采用肱动脉入路置入长鞘至腹主动脉，健侧股动脉入路。此入路穿刺简单，操作方便，术后并发症少，同时容易通过闭塞段。

3.2.2 闭塞段的开通 穿刺成功后置入长鞘至闭塞段，利用椎动脉导管与泥鳅导丝相互配合缓慢开通，手法轻柔，切忌急躁或使用暴力，导丝开通后立即跟进导管，随时推造影剂已明确导管在真腔内，采用此法所用闭塞段全部开通。

3.2.3 球囊扩张(PTA)或支架置入 闭塞段开通后，造影明确狭窄闭塞段范围和程度，根据病变临近血管的直径选择合适的球囊或支架。对于双侧髂动脉病变，我们一般应用对吻（Kissing）技术：即同时扩张双侧髂动脉；或同时扩张一侧髂动脉，另一侧植入球扩式支架。双侧髂动脉通畅后再处理闭塞的股动脉。髂动脉支架规格一般为8mm×50mm-60mm,股动脉支架为6mm×110mm-120mm。如为两个支架连接，其接点长度为10mm。

此外，下肢髂、股动脉联合长段动脉硬化闭塞患者多为高龄，全身情况较差，因此尽量完善术前准备，熟练操作技术，尽量减少手术时间，治疗中同时处理内可并发症，是减少术后并发症，确保治疗安全的关键。

总之，对于导致严重下肢缺血的髂、股动脉联合长段动脉硬化闭塞性病变的腔内治疗是安全、可靠的微创手段，具有良好的短、中期临床效果，但远期疗效有待于进一步观察。

[1]Pasternak RC,Criqui MH,Benjamin EJ,et al.Atherosclerotic vascular disease conference:writing group1:epidemiology.Circulation 2004;109(21):2605-2621.

[2]Brountzos EN,Kelekis DA.Iliac atery angioplasty:technique and results. Acta Chir Belg,2004,104(5):532-539.

[3]Brother TE,Greenfild LJ.Long-term results of aortoiliac reconstruction.J Vasc Intervent Radiol,1990,1(1):49-55.

[4]Siskin G,Darling RC,Stainken B,et al.Combind use of iliac artery angioplasty and infrainguinal revascularization for treatment of multilevel atherrosclerotic disease.Ann Vasc Surg 1999;13(1):45-51.