胡桃夹综合征患者左肾静脉超声影像特征和规律及其诊断意义探究

陈焕华 蒋双兰 余 凤 杨丽丽

广东省东莞市第八人民医院 广东省东莞市儿童医院超声科，广东东莞 523321

胡桃夹综合征，是因其左肾静脉因受到腹主动脉、肠系膜上动脉挤压而形成的临床综合征，其病变原因可分为先天或后天，主要临床特征包括血尿、直立性蛋白尿等，对患者正常工作、生活可造成不同程度的干扰，使其生活质量下降[1-2]。胡桃夹综合征影像学诊断主要包括血管造影、CT[3]及MRI等，其中因血管造影属于有创检查，CT及MRI检查成本较高，而且CT属于放射性检查，因此多以无创、图像清晰、性价比较好的超声作为首选检查措施[4-5]。本次研究选择2016年5月～2018年4月在我院接受诊断的胡桃夹患者150例作为观察组，选择同期体检健康志愿者150例作为对照组，两组受检者均接受超声检查其左肾静脉，分析超声影像特征和规律及其诊断意义，获得一定研究成果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年5月～2018年4月期间来我院就诊胡桃夹患者298例，从中随机选择150例作为本次研究对象，即观察组，选择同期体检健康志愿者150例作为对照组。观察组，男87例，女63例，年龄8～46岁，平均（23.2±12.0）岁。纳入标准：（1）入院后接受血尿常规、血生化检验、飞利浦16排螺旋CT检查，结合临床表现，明确胡桃夹综合征诊断；（2）尿常规异常，直立性蛋白尿；（3）意识清楚，精神系统正常，认知行为正常；（4）所有患者、家属或法定监护人均对本次研究内容知情同意，自愿参与，并在医院伦理委员会监督及允许下同医院签订知情同意书。排除标准：（1）心肺肾等重要脏器严重功能不全性疾病；（2）凝血障碍；（3）传染性疾病；（4）依从性较差；（5）研究期间脱落者；（7）哺乳期、月经期及妊娠期女性；（8）肿瘤，药物过敏；（10）高血压、糖尿病等原发病严重；（11）严重先天性躯体畸形。对照组，男81例，女69例，年龄10～48岁，平均（23.3±11.6）年；所有健康志愿者均意识清楚，无精神系统疾病，人格行为正常；血尿常规、生化检验、影像学检查结果均未发现明显异常。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 收集信息 所有受检者均在研究人员指导下填写信息调查表，调查内容包括年龄、性别、既往妊娠史、身高、体重及血压、是否患有传染病等；所有研究人员均在参与研究前统一接受培训，培训后考核均合格；在与受检者沟通与交流过程中，无诱导及误导性语言、行为；研究人员在收集临床资料后，补充个人信息表，将数据均输入计算机，建立电子健康档案，便于查阅。

1.2.2 超声检查 采用日立02003A054型超声诊断仪，分别采用站立位、平卧位、蹲位（单腿或双腿均可）及右侧单膝屈曲卧位进行超声检查；所有受检者检查前均至少空腹12h，先行测量两侧肾脏长径、宽径及后径，计算两侧肾脏体积，再详细观察肾脏皮质回声是否出现异常，然后观察左肾静脉穿行腹主动脉、肠系膜上动脉时，统计左肾静脉近心端及远心端管腔内径，此二处血流速度；观察并统计平卧状态下腹主动脉与肠系膜上动脉夹角（即AO与SMA夹角）、左肾静脉最窄段内径（设为a值）、最宽段内径（设为b值），计算a/b值；其中，蹲位及右侧单膝屈曲卧位均需保持姿势15min以上，测量上述指标；体位设置如下：（1）站立位，受检者身体直立，双上肢自然下垂，而双下肢自然分开；（2）平卧位，患者仰卧，四肢自然伸直；（3）双腿蹲位，从直立位下蹲，髋关节及膝关节均屈曲，两侧大腿尽量靠近腹部，上身尽可能挺直，双上肢可自然下垂，或置于膝关节上方。

1.3 观察指标

（1）观察组受检者左肾静脉近心端及远心端内径，近心端及远心端血液流速在站立位、平卧位、双腿蹲位及右侧单膝屈曲卧位时数据差异。（2）两组平卧状态下AO与SMA夹角，左肾静脉最窄段内径（即a值），左肾静脉最窄段与最宽段比值（即a/b值）。

1.4 统计学分析

本次研究选择SPSSS22.0软件分析数据，计量资料以（±s）表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组左肾静脉近心端、远心端超声检查结果比较

观察组经超声检查发现其左肾静脉近端及远端内径，近端及远端血液流速在站立位、平卧位、双腿蹲位及右侧单膝屈曲卧位时，两两比较，数据差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 观察组左肾静脉近端、远端超声检查结果分布比较（±s）

表1 观察组左肾静脉近端、远端超声检查结果分布比较（±s）

受检者体位 左肾静脉血管内径（mm） 左肾静脉血液流速（cm/s）近心端 远心端 近心端 远心端站立位 1.45±0.32 10.28±1.20 146.58±29.64 9.15±2.31平卧位 2.12±0.65 8.25±2.55 95.47±41.14 16.48±12.44 t 10.988 8.822 12.345 7.095 P 0.000 0.000 0.000 0.000蹲位 2.85±0.36 6.25±1.30 74.65±29.77 16.92±4.62右膝屈曲卧位 3.15±0.45 5.34±1.69 62.15±25.63 18.24±4.39 t 6.376 5.227 3.897 2.537 P 0.000 0.000 0.000 0.012

2.2 两组平卧位超声检查结果比较

观察组AO与SMA夹角、a值、a/b值均显著小于对照组，数据差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组平卧位超声检查结果比较（±s）

表2 两组平卧位超声检查结果比较（±s）

组别 AO与SMA夹角（°） a值（mm） a/b值观察组（n=150） 20.22±0.29 2.23±0.59 0.31±0.26对照组（n=150） 25.37±3.15 3.66±0.65 0.40±0.29 t 19.939 19.951 2.830 P 0.000 0.000 0.005

3 讨论

胡桃夹综合征，即通常意义上的左肾静脉压迫综合征，其形成原因是左肾静脉在腹主动脉与肠系膜上动脉之间，或在腹主动脉与脊柱间穿行时受到压迫，使得其左肾静脉回流受阻，进而引起左肾、静脉属支管腔内压力过高[6-9]，产生以血尿、腰腹痛、直立性蛋白尿、慢性疲劳综合征等为主要临床表现的临床综合征[10-13]，最初于1972年由国外学者首次提出。正常生理情况下，SMA与AO夹角幅度为40°～60°，但与体型、个体化差异所致，该夹角缩小，引起左肾静脉受到压迫，管腔直径缩小，血压上升，血压回流受阻，血液淤积于肾盏与静脉窦间，造成异常出血。胡桃夹综合征可分为前胡桃及后胡桃夹综合征，多在排除肾小球疾病、肿瘤、中毒及凝血障碍等原因引起血尿的基础上，经影像学检查明确左肾静脉受到压迫，使得局部左肾静脉管腔扩张，但其肾脏活检多正常，或仅发现轻度病变，而且目前普遍认为血管造影是胡桃夹综合征诊断的金标准。由于胡桃夹综合征临床表现与IgA肾病等疾病相似，无明确特异性，以青少年为主要发病人群，而且体型瘦长男性偏多，容易被忽略，增加胡桃夹综合征误诊及漏诊风险，故需在临床上发现无明显诱因血尿，建议考虑胡桃夹综合征[14]。超声是临床常见的影像学检查措施，因其具有无创、无辐射、图像清晰等优势，故受检者及家属接受程度普遍较好[15-16]。

本次研究中，胡桃夹综合征患者经超声检查发现其左肾静脉近心端及远心端内径，近心端及远心端血液流速在站立位、平卧位、双腿蹲位及单膝屈曲卧位时，两两比较，数据差异均有统计学意义（P＜0.05）；其中，在四个体位中，站立位状态下，近心端直径、远心端血液流速最小，但远心端内径、近心端血液流速最大，在右膝屈曲卧位状态下，近心端内径、远心端血液流速最大，但远心端内径、近心端流速最小；就近心端内径而言，从小至大顺序依次为站立位、平卧位、蹲位及右膝屈曲卧位，远心端内径则恰相反；近心端血液流速低到高依次为，右膝屈曲卧位、蹲位、平卧位及站立位，远心端血液流速正好相反。不同体位状态下，左肾静脉近心端及远心端内径，近心端及远心端血液流速变化可能与体位变化引起腹腔脏器移位、肠管重力等方面有关。本次研究中，同对照组比较，观察组AO与SMA夹角、左肾静脉最窄段内径、左肾静脉最窄段与最宽段内径比值均显著小于对照组（P＜0.05）。提示，左肾静脉最窄段内径、SMA与AO夹角与正常人之间存在明显差异，可用于临床上诊断胡桃夹综合征。

总之，胡桃夹综合征患者左肾静脉近端及远端管腔内径、血液流速在不同体位时数据存在一定的差异，而且其左肾静脉最窄段内径、SMA与AO夹角均低于健康人；建议在临床上发现排除肾小球疾病、高血压、泌尿系肿瘤及肾功障碍等因素引起的血尿，或排除肾小球疾病诱发的蛋白尿时，可考虑胡桃夹综合征的可能性，尤其是当出现血尿间断出血、尿红细胞形态异常时，尤其是在患者体型瘦长情况下，需仔细考虑。