糖尿病足介入治疗（附8例报道）

肖承江 徐谷根 李立恒 付晓英 韦佩莹 陈亚辉

Ⅱ型糖尿病并发下肢动脉粥样硬化使膝以下小腿和足缺血,可导致下肢静息痛、麻木、干性坏疽、足部溃疡，为了保全生命部分患者只得截肢,近几年来国内、外均有报道运用高顺应性微小长球囊对膝以下动脉因粥样硬化引起的狭窄和闭塞进行扩张成形而恢复血流，使病变得到明显改善或治愈。我科从2008年6～2009年4月采用运用高顺应性微小长球囊和支架成形术治疗8例Ⅱ型糖尿病合并糖尿病足病人，随访1～16个月，报道如下：

1 材料和方法

8例患者，男7例，女1例；年龄57～85岁，中位年龄70岁；糖尿病确诊时间1年半～10年。入院测得空腹血糖水平12.1～30.57mmol/l,糖尿病足确诊时间1年6个月～5年，其中单足病变1例，双足7例；有足坏疽1例、有足溃疡3例、有趾坏死2例、有趾骨骨髓炎1例，按Wagner分级，双足均为0级1例；右Ⅱ级，左足0级1例；左足V级右足0级1例；单侧左足0级1例；左足Ⅲ级并右足0级1例；左足Ⅱ级右0级1例；右v级左侧0级1例；右足Ⅱ级左足0级1例。各例患者具体临床情况如表1。8例患者均有明确糖尿病史，测得空腹、餐后血糖和糖化血红蛋白水平均达到糖尿病诊断标准，经CT(philipps 16排)扫描血管造影提示有膝以下小腿动脉(胫前、后A、腓A)程度不同的狭窄或完全闭塞，导致足缺血，其中2例合并有髂股动脉狭窄或闭塞。

1.1 下肢动脉数字减影检查（Digital subangiography,DSA）

局麻下采用改良Seldinger技术从患肢对侧穿刺股动脉置入导管鞘，如患侧髂股动脉无狭窄也可行同侧顺行穿刺股动脉，经鞘送入4F多功能导管，以4mlS速率注射浓度为300mgI/l造影剂（碘海醇）10ml逐段行髂、股动脉、 动脉、小腿动脉直至足背和足底动脉DSA（philipp，FD20），观察 A、胫前A、胫后A、腓A、足背动脉和足底动脉闭塞和狭窄部位、程度、长度及末梢循环情况，有无并发髂A、股A狭窄和闭塞

1.2 下肢动脉球囊和支架成形术

首先根据DSA结果对足血管循环进行评估，如果恢复动脉血供可改善足血流灌注，即对相应病变下肢动脉进行球囊扩张和支架成形。先经静脉注射肝素钠30～40mg行全身肝素化，利用“路途”技术，在0.035英寸泥鳅导丝导引下将一4F导管通过小腿动脉狭窄段，或利用导丝再通闭塞段后，引导4F导管通过闭塞段进入远侧无狭窄末端，经导管交替0.014英寸微球囊支撑导丝，沿导丝分别送入直径2.0mm～3.5mm,长度10～20cm球囊至动脉病变段，以7～14个大气压压力进行扩张，扩张后立即重复DSA观察动脉扩张程度和血流状况，可重复进行2～3次使血流状况明显改善。如合并有 A、髂股A狭窄或闭塞，采用同样技术用直径4～8mm直径球囊进行扩张成形，必要时置入自膨金属支架。

2 结果

3列行双侧下肢DSA检查和球囊扩张成形术，其余5选择症状重的一侧患肢行DSA检查和血管成形治疗，共治疗11条下肢，2例合并股动脉闭塞，在股动脉球囊扩张后，分别置入2枚和3枚自膨式金属支架，1例合并对侧髂动脉狭窄。各例患者DSA检查和和治疗结果如表2（图1）。疗效评价如下：出院疗效评价下肢缺血无改善1例，拒绝截肢出院后1月内死亡；有效7例共10条患肢，近期有效率90.91%;术后ABI0.656±0，384,与术前比较t值-3.786，P＜0.01;并发急性动脉闭塞2例(18.18%),其中例8在股A留管持续溶栓期间并发再通后足背动脉急性血栓形成2次（图2），经足背动脉内冲击灌注尿激激酶溶栓后完全复通；例7在扩张 动脉术中,碎裂斑块顺血流进入已扩张复通小腿A内,导致再次急性闭塞（图3）,经球囊扩张和留管持续溶栓72小时无改善（图4）;例8于2个月后足背动脉再次闭塞，经再次溶栓开通足背动脉侧枝后足趾缺血症状改善，1月后再次足趾急性缺血坏死，建议转外科作踝关节水平截肢。3个月后有效病例降为9个肢体,保肢率81.82%，复发率9.09%。

表1 8例糖尿病足发病情况和分级

表2 8例糖尿病足DSA表现和介入治疗结果

表2中无复发是治疗病例与出院时比较无下肢缺血症状复发或恶化，彩超复查下肢、小腿动脉残余狭窄率小于30%

3 讨论

糖尿病是一种多发病，据WHO在2003年统计全球有大约2亿患者，并且每年以2.5%的速度增长[1]，患者常用因合并动脉粥样硬化导致心、脑和四肢动脉慢性狭窄甚至完全闭塞，相应脏器和组织因动脉缺血而出现疼痛、坏疽、溃疡形成和骨髓炎，糖尿病足即是因合并小腿动脉狭窄或闭塞所致足部缺血，坏疽、溃疡形成和骨髓炎，致残和致死性很强，据报道20%糖尿病患者在其病程中会遭遇糖尿病足[2]，其中35%病例因下肢缺血而需要截肢[3]并且年龄65岁以上组风险增大。药物治疗、血管手术、截肢和介入治疗是当前主要治疗方法，药物治疗不能逆转A狭窄和闭塞；因患者动脉硬化病变较广泛，小腿A狭窄或闭塞后侧枝形成差使得血管移植类手术疗效不佳[4]，并且有一定死亡率；截肢不可避免导致残废，近几年来国内[5]、外[6]均有文献报道运用高顺应性长微球囊导管对糖尿病足患者膝下动脉进行扩张成形的介入治疗具安全、微创和保肢率高的优点。本文在复述文献资料基础上回顾分析我科从2008年6～2009年4月介入治疗的8例患者，体会如下：

3.1 本组接受治疗8例共11个患肢，术中立即DSA复查，小腿动脉扩张后血流通畅,残余狭窄小于30%,足部血供基本改善7例共10个患肢, 有效率90.91%;无改善1例(9.09%);ABI术后均明显提高（t值-5.396，P＜0.01），仅1例在治疗后3个月内有一侧足背动脉再度闭塞，从本组病例治疗后随访结果分析，其近期疗效好，并且无与手术相关严重并发症,说明其安全高,保肢率达81.2%。

3.2 本组除1例患者小于60岁外，其余均在65岁以上，虽因本组病例样本数少不具统计学分析意义，但也一定程度提示65岁以上患者糖尿病足发生率明显增高。

图1 a： 右侧小腿A主干、胫后A主干狭窄

B ：扩张后狭窄段 余狭窄小于30%，血流状态明显改善。

图2 a右足背A闭塞

B:用小球囊扩张足背A

C；扩张后足背A复通

D：足背A，胫前A内急性血栓形成

F：溶栓后复通

图3 a： A远端闭塞，小腿A未见显影

B：经球囊扩张后胫后和近12段胫前A复通

图4，A：同图3病例，股、 A扩张后斑块碎片脱落致 A和小腿A再度闭塞

B：经反复扩张和溶栓72小时后复查，小腿A未能复通

3.3 从动脉DSA检查结果分析,本组所有病例膝下小腿动脉均有2支以上不同程度狭窄或闭塞，同时合并有髂、股动脉狭窄甚至闭塞,其中双侧小腿A均有明显狭窄或闭塞4例(4/8),有2侧合并股动脉闭塞。因髂、股 动脉狭窄或闭塞明显阻断小腿动脉灌注血流，在小腿动脉成形治疗前必须先对其进行球囊扩张成形或投放支架，在近段动脉扩张过程中，碎裂脱落的粥样斑块可顺血流进入复通小腿动脉，一旦发生无论是进行溶栓治疗还是球囊扩张均可能无法开通而导致治疗失败，本组例7即因股动脉闭塞合并 动脉狭窄大于80%，股动脉经支架成形术后开通， 动脉狭窄段经反复多次球囊扩张后，残余狭窄仍超过50%，术中其脱落斑块顺血流进入复通的胫后动脉和腓动脉，经尿激酶溶栓和反复小球囊扩张均未能复通，结合颈内动脉狭窄成形治疗经验,我们建议在股、 动脉成形前先在其远端放置滤网式保护装置，既可避免上述并发症发生，又不妨碍手术的持续进行。术后动脉内留管持续低剂量灌注尿激酶48至72小时和注射低分子肝素对维持再通后动脉通畅并避免急性血栓形成有一定意义[7]，导管溶栓段应置放在股A还是小腿A内才可能更加有效无分析报道，本组例8即在股A持续灌注尿激酶过程中2次复通足背A急性血栓形成，分析其原因，可能是足背A血流速度相比其他分支慢，血流状态紊乱，从股A向远侧顺流的尿激酶量少而致急性血栓形成，作者提出此类病例必须同时在小腿A病变段主干近侧留置一微导管灌注尿激酶才能更加有效地防制急性血栓形成。

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