无肝素血液透析及血液透析滤过治疗尿毒症患者透析相关性心包炎的临床观察及护理

汤丽华,王志梅

(抚州市第一人民医院血透室,江西抚州344000)

维持性血液透析患者10%左右可并发心包炎[1]。心包积液可造成透析患者反复出现低血压、心功能不全、心律失常,通常表现为胸闷、胸痛、气憋、心悸、发热,如发生大量心包积液可造成较高病死率,心包炎占维持性血液透析患者死亡率的3%～4%[2]。透析性心包炎的发生、发展与透析中使用肝素密切相关,肝素可影响微血管的通透性,增加心包的血性渗出。为提高长期血液透析患者的生存质量,延长透析生命,抚州市第一人民医院血透室通过改用无肝素充分透析治疗透析相关性的心包炎患者18例,经临床观察治疗效果满意,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年6月至2010年6月本院透析室共治疗透析相关性心包炎患者18例,维持性透析时间2～36个月,其中男12例,女 6例;年龄22～76岁,平均48岁。原发病:慢性肾小球肾炎8例,糖尿病肾病4例,高血压肾病5例,多囊肾1例。

1.2 临床症状及各项检查

14例患者感胸闷,有时出现夜间呼吸困难;10例有胸痛,可听到心包摩擦音,体质量增加;2例在透析过程中反复出现低血压。所有患者均有中度以上贫血(血红蛋白40～75 g·L-1)、消瘦,11例营养不良(血浆蛋白＜30 g·L-1);血肌酐均＞707 μ mol·L-1,内生肌酐清除率均＜12 mL·min-1;心电图示:ST抬高或T波倒置;胸部X线片示:心脏增大,如烧瓶样;超声心动图检查示:有液性暗区,其中少量积液3例,中量积液14例,大量积液1例。

1.3 方法

1.3.1 主要仪器

使用日本DBBG-27血透机、日本DBG-02挂袋式血滤机,NIPRO130G透析器(尼普洛株式会社大馆工厂)、BLS814SD高通量血滤器(SORIN GROUP ITALIAs.r.1)。

1.3.2 治疗方法

对18例患者行无肝素血液透析(HD)和无肝素血液透析滤过(HDF),隔日1次或每周3次治疗,每次3～4 h。血流量200～300 mL·min-1,采用碳酸氢盐透析液,DBBG-27机透析液流量500 mL·min-1,DBG-02机透析液流量800 mL·min-1,置换液量100～120 mL·min-1。无肝素血液透析时,先用含肝素15 mg的生理盐水500 mL预冲透析器及血路管,连接透析器旁路,密闭循环20 min,使透析器膜充分扩张,肝素盐水湿化;接机前再用生理盐水冲尽血路管内肝素盐水。透析开始后,从泵前持续输入生理盐水300～500 mL·h-1,透析时超滤量不宜过多,以免引起血液浓缩;对超滤量偏大的患者应减少生理盐水输入量,以增加血流量来减少堵管发生率,总入量应计入总超滤量脱出。无肝素血液透析滤过时,冲管方法同无肝素血液透析,可直接选用前稀释法,使血液入血滤器前即已充分稀释,且跨膜压和静脉压低于后稀释法。因此在治疗方法的选择上除经济因素外,对超滤量大、病情重的患者主张进行血液透析滤过治疗。

1.3.3 观察项目

每周行一次超声心动图检查,观察心包积液量的变化;每天测量体质量、血压;每2周测一次血红蛋白、血细胞比容、血浆蛋白、血肌酐、尿素氮和二氧化碳结合力;每2周重新评价一次干体质量,连续观察4周。

2 结果

治疗4周后,患者一般状况好转,临床症状缓解,血红蛋白升至80 g·L-1以上;血浆白蛋白升至30 g·L-1以上。10例患者心包积液完全吸收,症状消失;8例患者部分吸收,仅留少量心包液,胸闷、胸痛、心悸等症状明显改善。

3 护理体会

透析相关性心包炎多发生在透析2周后及维持性血液透析期间[2],其原因可能与细菌或病毒感染、高分解状态、营养不良、贫血、水过多、甲状旁腺功能亢进、高碳酸血症、肝素应用、透析不充分、毒素引起凝血功能紊乱、血小板功能紊乱等有关。肝素是心包炎疾病过程中的一个促进因素,因尿毒症患者血液透析中长期使用肝素抗凝,影响微血管的通透性,可导致有炎症的心包表面反复出血;另外血液透析还可导致蛋白质和氨基酸的丢失,患者始终处于分解代谢状态[3],导致低蛋白血症,血浆胶体渗透压降低。本研究通过强化无肝素透析,使用高通量血滤器,为提高透析效果,充分进行肝素盐水预冲管路,透析中匀速滴入生理盐水或采用前稀释法行血液透析滤过,可使透析时间延长到4 h左右,从而提高每次透析的治疗效果。本组18例透析性心包炎患者经强化无肝素透析和加强营养支持,均重新恢复规律血液透析,生活质量明显提高。

无肝素血液透析法治疗中高质量的护理及操作是治疗成功的关键。血液透析前全套管路的肝素预冲、排气和透析中生理盐水准确滴入量的把握及整个血液透析过程中的监测十分重要。体外循环透析器及管路凝血情况分级标准:0级:无凝血或透析器仅数条纤维凝血;1级:透析器束状凝血且动静脉小壶壁存轻微凝血;2级:近半数纤维凝血且动静脉小壶壁有凝血块;3级:透析器和透析管道完全堵塞,需要更换透析器和透析管路或提前下机[4],要加强巡视,密切观察静脉压、跨膜压和透析器、静脉壶的颜色及有无分层现象,透析器是否出现黑色线条,静脉压及跨膜压是否增高等,及时判断堵管先兆,果断处理。在无肝素血液透析过程中,尽量避免输血或输入脂肪乳、血浆等胶体物质。

血流量不足是引起凝血的重要因素。因此,选择好的血管通路、保证足够的血流量是进行无肝素透析的前提。在患者能耐受的情况下,血流量尽量为250～300 mL·min-1。因为血流快可减少凝血机会,也可提高血液透析效率。

进行充分详细的健康宣教:①低盐饮食,每日严格控制水分的摄入,透析间期体质量增长不超过体质量的3%～5%。②鼓励患者进食高生物效价易消化吸收的优质蛋白,如鱼肉、鸡肉和鸡蛋等;蛋白质日摄入量在1 g·kg-1以上,至少50%为高生物效价蛋白质。③纠正贫血,足量使用促红细胞生成素。重度贫血患者给以浓缩红细胞输注,使血红蛋白迅速升至80 g·L-1以上。④控制感染。多数患者免疫力低下,易并发感染,且难以控制,应注意防寒保暖,避免感冒发生,有明显感染者则予以抗感染治疗。⑤加强患者的心理护理,增进沟通,消除患者紧张恐惧心理,树立战胜疾病的信心。护士在进行各项操作时应严格无菌操作,避免发生院内感染。

[1]沈清瑞,叶任高,于学清.血液净化与肾移植[M].北京:人民卫生出版社,1999:87.

[2]张璟,杨惠标,廖立生.尿毒症心包炎与透析相关性心包炎的临床研究[J].中国急救医学杂志,1997,17(4):7-9.

[3]魏丛军.尿毒症患者合并心包炎21例报告[J].南京医科大学学报,2005,25(11):845-846.

[4]陈香美.现代慢性肾衰治疗学[M].北京:人民军医出版社,2001:133-135.