改良式诺顿评分在重症监护病房肝移植病人压疮预防中的应用

石琳筠,刘纯艳

压疮又称压力性溃疡,是局部组织长期受压,血液循环障碍,持续缺血、缺氧、营养不良而导致的软组织溃烂和坏死[1]。肝移植病人全身情况差,手术时间长,更容易发生压疮,且重症监护病房压疮的发生率明显高于普通病房,Paul等[2]发现,重症监护病房内压疮的患病率为14%～41%,发病率为1%～56%,是普通病房的2倍～3倍。国内将压疮预防重点放在加强护理管理上,国外护理则认为积极评估病人情况是预防压疮关键的一步,要求对病人发生压疮的危险因素做定性、定量的综合分析[3]。诺顿评分是目前最有效和可靠的压疮危险评估方法,本研究结合肝移植病人的病情特点进行改良,增加了体重指数(BMI)、皮肤类型、年龄、清蛋白、手术时间、失血量项目并进行量化评估,采取个性化护理防治压疮的发生和发展。现将临床应用情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2008年3月—2009年5月天津市某医院器官移植中心重症监护病房肝移植术后病人120例,年龄19岁～70岁(50.70岁±9.49岁),其中男101例,女 19例。重症监护病房外带入压疮31处,其中骶尾部18处、肩胛部1处、踝部 5处、髋部1处、足跟部6处。按压疮诊断标准[4],Ⅰ期压疮15处,Ⅱ期压疮11处,Ⅲ期压疮4处,Ⅳ期压疮1处。压疮直径 1 cm～7 cm。

1.2 方法

1.2.1 培训护士 对使用该表的护士进行统一培训,统一评分标准。

1.2.2 评估病人 病人行肝移植术后保留气管插管转至重症监护病房,处于麻醉状态,此时根据BMI、皮肤类型、年龄、清蛋白、手术时间、失血量进行改良式诺顿第一部分评分,见表1。待意识转清、拔除气管插管后,评估病人的身体情况、精神情况、活动能力、灵活性、大小便失禁情况,即改良式诺顿第2部分评分,见表2。每次交接班均进行床前评估,将病人是否有发生压疮的危险、重症监护病房外带入压疮的部位、面积、深度、预防和治疗压疮的措施均详细记录在护理病历中,评分护士签字。

表1 改良式诺顿评分表第一部分

表2 改良式诺顿评分表第二部分

1.2.3 评分标准 针对肝移植病人的病情特点,将诺顿评分表进行修改,更好地量化评估压疮的发生,8分可能发生压疮组,12分中度危险组,16分为高度危险组。诺顿评分法第2部分包括身体状况、意识状态、活动行走、灵活性和大小便失禁,每项评分为1分～4分,分值15分～19分可能发生压疮;≤14分有发生压疮的危险;<12分属高危组,在2周内获压疮的机会为48%[5]。表1项目得分>12分或(和)表2项目得分≤14分均有发生压疮的危险。

1.2.4 个性化护理

1.2.4.1 科学翻身 建立翻身记录表,进行动态观察,严格床头交接班。病情稳定的情况下,要求2 h翻身1次,对表1项目评分高于8分和表2项目低于14分者一定采用4人翻身法,避免翻身过程中推、拉及用力不均匀的现象。

1.2.4.2 使用贴膜保护与定时中医按摩相结合 改良式诺顿评分表1项目在8分以下,表2项目在14分以上者,常规使用安普贴贴膜保护病人骶尾部,在受压皮肤处形成一层柔软的保护膜,保护皮肤不直接受压,又可直接阻碍外界水分或渗透液接触皮肤,维持皮肤的干燥,同时有较好的透气性,能有效降低压疮的发生率[6]。但对于肝移植压疮的高危病人,仅人工贴膜保护是不够的,还要请中医按摩师给予专业穴位按摩,促进末梢血液循环,增强机体抵抗力,防止压疮生成。

1.2.4.3 保护皮肤 术后注意监测体温,如低温要用充气控温毯及时调节,防止低温引起躯体血液循环不良,皮肤抵抗力下降而继发压疮。通过改良式诺顿评分的皮肤类型项目的分数,根据病人的不同情况给予个性化护理,皮肤干燥者给予植物油涂抹,皮肤水肿潮湿者要保持皮肤清洁、干燥,定期清洗,床单位保持整洁。

1.2.4.4 营养支持 通过改良式诺顿评分,失血量和清蛋白项目的分数低于正常病人时遵医嘱给予肠内营养或静脉营养。

2 结果

表1项目评分>12分者77例,其中>16分者29例;表 2项目评分<14分者91例,其中<12分者45例。经采取有效措施仅有5例发生Ⅱ期难免压疮,占4.2%;院外带入压疮31例中,除2例因病情危重死亡外,其余均得以控制。

3 讨论

3.1 肝移植病人压疮高发性分析 肝移植病人全身情况差,手术时间长。文献报道,皮肤压疮最重要的易感因素是压力与手术时间[7];皮肤组织受压后缺血、缺氧,代谢产物堆积,对细胞产生毒性作用而引起皮肤压疮[8];手术时间超过4 h～8 h则容易发生皮肤压疮,肝移植手术时间为(14.0±3.3)h,比文献报道时间长[9],术中压疮发生率可高达66%[10]。肝移植术中供体需低温保存,供受体血管吻合过程中也需用低温液体灌注,这些因素导致病人术中处于低温状态。有文献报道,低体温时机体关闭外循环,使受压区域血供减少,易导致压疮形成[9]。此外,术中无肝期阻断门静脉、下腔静脉和肝动脉瞬间,可使回心血量减少50%～60%,下腔静脉回流受阻,胃肠道、下肢、肾脏淤血[11],更容易发生压疮。消毒液或术中体液、血液、冲洗液流至受压部位,引起皮肤灼伤、潮湿,再加之术中使用麻醉剂和血管活性药物导致血管扩张、血流速度减缓、血液灌注不良,引起局部组织缺氧等均诱发压疮。清蛋白是血浆的重要成分,血浆胶体渗透压对于维持血管及组织间水分及物质交换起着重要作用[12]。肝移植病人多数伴有低蛋白血症,血清蛋白低于35 g/L者发生压疮的可能性是普通病人的5倍[8]。肝移植病人常有血液循环障碍、体位姿势固定、营养不良、贫血、水肿和意识不清、焦虑、精神失常、多汗、大小便失禁等而更容易发生压疮[13]。

3.2 改良式诺顿评分表的应用 压疮的发生给病人带来巨大痛苦,同时也增加了护士的工作负担[14]。研究表明,一旦有压疮发生,护士的工作量将增加50%,且发生压疮后的治疗费用要远远大于预防费用[15]。改良式诺顿评分表对病人压疮发生的危险性进行了科学数据化评估,提高了对中、高危病人的预见性,可根据病人的具体情况制定切实可行的护理计划,提供个性化护理,更为重要的是改良式诺顿评分表更符合肝移植病人的病情需要,它可以指导护理工作有重点的进行,减少了压疮护理的盲目性和被动性,减轻了病人的痛苦及经济负担,加快了床位周转率,提高了社会效益。改良式诺顿评分表的应用,使120例肝移植病人入重症监护病房后压疮发生率仅为4.2%,因此该方法值得提倡与推广使用。

[1]陈茜,朱丹,袁丽.压疮治疗措施有效性的研究进展[J].护士进修杂志,2008,23(11):975-978.

[2]Paul JB,Keller.Pressure ulcers in intensive care patients:A review of risks and prevention[J].Intensive Care M ed,2002,28:1379-1388.

[3]赵霞,周立颖.国内压疮的研究及护理新进展[J].白求恩军医学院学报,2006,4(4):227-228.

[4]陈颖君.日本压疮护理新进展[J].日本医学介绍,2003,24(10):473.

[5]Fischeti LF,Paguio EC,White AC.Digitized images of wounds:A nursing practice innovation[J].Nurs Clin North Am,2000,35(2):541-550.

[6]茅伟青,卢惠娟.预防术中压疮的护理进展[J].上海护理,2007,7(2):54-56.

[7]贾海燕.手术体位在手术中的作用[J].护理研究,2005,19(3B):471-473.

[8]邵丽芳,鲍鹤玫,张萍,等.肝移植术病人压疮预防方法的改进与效果[J].解放军护理杂志,2008,25(8A):77-78.

[9]马育璇,朱映霞,李文姬,等.肝移植手术中发生皮肤压疮的高危影响因素分析及护理对策[J].中华护理杂志,2007,42(11):1045-1046.

[10]陶在平.手术中压疮的护理[J].当代护士,2008,6:72.

[11]郑树森.肝脏移植围术期处理[M].北京:人民卫生出版社,2005:77.

[12]刘智斐.白蛋白治疗压疮50例分析[J].中国误诊学杂志,2008,8(14):3496.

[13]韦素琼.同种异体原位肝移植围术期护理[J].全科护理,2009,7(5B):1244.

[14]Luciano Magnani Fernandes,Maria Helena Larcher Caliri.U sing the Braden and Glasgow scales to predict pressure ulcer risk in patients hospitalized at intensive care units[J].Rev Latinoam Enfermagem Novembro-dezembro ,2008,16(6):973-978.

[15]Erik H,DeLaat,Lisette Schoonhoven,Peter Pickkers.Implementation of a new policy results in a decrease of pressure ulcer frequency[J].International Journal for Quality in Health Care,2006,18(2):107-112.