改良GRACE评分表在急诊急性胸痛患者中的应用

曲艳　张涛　田启超

【摘 要】急性胸痛是急诊科经常遇见的急症之一，以急性胸痛为主诉的患者占急诊内科患者的20%～30%左右。目前，随着社会的现代化和人口的老龄化趋势，急诊科因胸痛就诊的患者数量有逐渐增加的趋势。胸痛的病因错综复杂，急诊医师能否在复杂的病症中给予快速鉴别诊断出胸痛的疾病，同时对其危险性给予准确的评估并作出及时、正确的处置，帮助专科医生及时诊治是减少误诊、漏诊的关键。因此，我科根据急性胸痛的病理特点制定了相应的基于GRACE评分表基础上的改良GRACE评分表，运用此表来验证可否有效提高急性胸痛的诊治水平和分诊效率。

【关键词】急性胸痛；评分表；危险因素

【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】2095-6851（2018）01--02

对于急性胸痛，往往首先想到的是急性冠状动脉综合征（ACS），然而事实上仅15%-25%的急性胸痛患者可以明确诊断为ACS[1]，其中诊断的难点就在于如何鉴别ACS与其他病因所致的胸痛。大约2%的急性心肌梗死（AMI）患者因为各种原因导致漏诊，急性期病死率是确诊患者的2倍。由于漏诊导致的法律纠纷也占了急诊医疗诉讼的很大比例。若将低危的急性胸痛患者误诊为ACS也会增加患者不必要的检查和花费[2]。

Amsterdan[3]等在急性心肌缺血综合征一文中提到对胸痛的危险分层，其首要的目的是对这些病人进行快速的确认和治疗，区分哪些是心脏缺血事件引起的胸痛，哪些是其他威胁生命原因引起的胸痛；其次，对可疑心肌缺血的病人进行再评估以减少不必要的住院。为了尽早了解患者病情及危险分层，这就用到简便的评分表，其中应用最多的是GRACE评分表。

GRACE评分是1999年开始的一项大型的前瞻性循征医学观察研究，主要用于预测各种类型ACS患者院内病死率，旨在为临床选择治疗方案、预测预后提供依据[4]。它是一项前瞻性、国际、多中心急性冠状动脉事件的注册研究，GRACE评分是以大量病例1年终点事件的随访结果为依据，从真实的临床病例中总结的危险因素进行量化和评分，并根据不同的分值水平与死亡率进行相关分析，最后发现年龄、心率、血压、心功能Killip分级、心脏停搏发生情况、血肌酐、心电图ST段改变、血清心肌标志物等与死亡风险有关，患者的风险可以量化[5]。这种评估的方法且被《ACC/AHA不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南》和国内指南推荐使用。该指南建议对高危不稳定的患者进行早期介入治疗，而稳定以及低危的患者需要在保守治疗的同时进行危险评分[6]。近年来有研究表明，GRACE评分对1年内心源性死亡和非致死性心肌梗塞有很好的预测能力，能更准确的选择出高危患者；被认为是最有效的预测急性冠脉综合征死亡风险的方法之一[7]。

运用评分表最主要的目的就是对急性胸痛患者进行危险分层，这其中涉及到许多的危险因素。

国外研究报道，在卧床的非外科病人中，有13%的患者在制动前8天便发生了DVT，其中50%以上是在前5天发生的[8]。急性主动脉夹层（AAD）是急诊科常见的急危重症，发病率每年50-100人/10万人[9]，而且随着人们生活及饮食习惯的改变，其发病率呈现上升趋势。Ohlmann等[10]研究提示，D二聚体对AAD诊断有重要的参考价值，并能提示预后。Thomas等[11]认为，其病理生理机制为主动脉夹层发生后，在组织因子的作用下动脉逼迫损部位外源性凝血系统被激活，AAD起病时存在剧烈的应激反应和全身炎症反应，主动脉夹层时主动脉损伤释放组织因子，假腔血栓形成激活内源凝血级联瀑布反应，同时也必然激活与凝血系统相平衡的纤维蛋白溶解系统，交联维蛋白的降解产物D二聚体与血栓性疾病相伴行；本研究显示，AAD患者D二聚体升高程度与病变程度在一定范围内呈正相关的趋势。D二聚体显著升高，代表夹层撕裂的范围较广，因此不良预后风险也相应增强。

有资料表明，急性发作时D一二聚体可异常增高>500 mg/L，D-二聚体诊断APE的敏感性、阴性预测价值分别为96.4%、99.6%（脓毒症或手术创伤者除外）[12]。当测定血浆D-二聚体在0.3～0.5ug/ml之间时，需要结合临床症状和相关临床指标进行诊断；当测定血浆D-二聚体<0.3ug/ml时，基本不考虑APE的诊断。相关研究表明，D-二聚体水平对急性肺栓塞诊断具有重要的价值，可减少有创检查，有效避免了患者接受盲目抗凝治疗，减少了不必要的伤害[13]。有研究表明，血清中D-二聚体浓度超过5ug/ml时，患者的生命危险及死亡率隨之上升，该检测可作为判断急性肺栓塞患者预后的重要指标。根据以上文献，我们加入术后制动卧床以及D-二聚体两项指标，令D-二聚体按照标准GRACE评分表中的心脏Killp分级及分数不变。

临床上急性冠脉综合征、急性主动脉夹层以及急性肺栓塞等患者极易出现急性胸痛恶性事件，而且疾病转化迅速，容易导致死亡[14]。特别是对临床症状不明显的危重胸痛患者应提高警惕，务必进行详细的病史询问及体格检查，及早确诊与治疗，避免因冠状动脉再灌注导致心源性休克、心力衰竭、心源性猝死等严重并发症，尽可能减少漏诊率和误诊率[15]。结合相关文献及GRACE评分表（出院1周之前）中的有关指标，我们在改良GRACE评分表中加入充血性心衰史及心肌梗塞病史两项危险因素，其分值不变。Amsterdan[16]等指出胸痛中心的理性概率包括：1.尽早对临床危险性进行确定。2.尽快筛选出中高危病人。3.对低危的病人再次危险分层以明确哪些住院观察，哪些出院或随访。

总之，对于急性胸痛患者一定要做到快速、准确的诊断，早期识别高危患者，减少误诊及漏诊率，做好风险评估，降低患者病死率，改善患者预后，提高生活质量。此时“改良GRACE评分表”就会发挥应有的作用，有助于将有限的医疗资源运用到合适的患者身上，进而提高医疗诊治水平。

参考文献：endprint

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