硬膜外镇痛对剖宫产术后产妇胃肠、排尿功能和阴道出血影响的研究

黄翠琴,韩 微,樊雅静,胡三连

我国剖宫产率不断提高,由1971年0.9%增高到2001年20.2%,而且孕妇主动要求行剖宫产的比例不断增加[1]。为提高术后生活质量,越来越多产妇会在术后选择一种镇痛手段来缓解手术切口、子宫收缩等疼痛。硬膜外持续自控镇痛泵(PCEA)是在脊柱椎管硬脊膜外置入1根细长导管,然后用可自行控制的注射器向内推注麻醉药麻醉神经根,达到镇痛的目的[2]。剖宫产术后临床护理不但要考虑切口愈合情况、胃肠道功能等,还要对产妇所特有的情况进行观察,如产后出血、产后泌乳以及新生儿喂养等[3,4]。PCEA的应用有利于缓解术后疼痛,但对产妇康复存在争议。本研究旨在研究PCEA的应用对剖宫产术后产妇胃肠道功能、排尿功能和产后阴道出血等方面的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2007年7月1日—2007年12月31日剖宫产分娩的初产妇105例,PCEA组47例,术前即要求术后置PCEA镇痛;对照组58例,术前未要求使用PCEA镇痛,术后根据产妇需要给予肌肉注射药物镇痛。排除标准:①妊娠期高血压、妊娠期糖尿病等妊娠合并症或并发症病人;②排除羊水过少、前置胎盘等产妇;③排除早产儿、巨大儿、新生儿Apgar评分低于8分以及各种新生儿疾病导致母婴分离的病例。

1.2 方法

1.2.1 镇痛方法及疼痛评分 PCEA组产妇手术前向麻醉医生提出PCEA镇痛要求,术中采取连续硬脊膜外腔神经阻滞麻醉,术后留置硬膜外腔导管并连接装有镇痛药物的可自控镇痛泵,产妇根据自觉疼痛情况调节镇痛泵给药速率,达到缓解疼痛的目的。对照组产妇在剖宫产术后拔除硬膜外腔导管,术后6 h若产妇自觉疼痛难以忍受,遵医嘱予以曲马朵100 mg镇痛。采用静息状态下视觉模拟评分法(VAS)评估术后疼痛程度:1条标有刻度的直线,左端为0分,表示不痛;右端为10分,表示剧痛。分别在术后12 h和24 h行VAS评分。

1.2.2 恶心、呕吐情况 根据WHO制定的化疗毒副反应分级标准:0级无恶心、呕吐;Ⅰ级有恶心无呕吐;Ⅱ级暂时性呕吐;Ⅲ级呕吐需治疗;Ⅳ级难控制性呕吐。

1.2.3 肛门排气 自术后开始记录产妇肛门排气时间。

1.2.4 排尿功能恢复情况 术后12 h拔除导尿管,记录产妇第1次自行小便时间。若产妇自觉尿急但小便困难,且热敷下腹部无效,予以重置导尿管,排尿时间记录至重置导尿管时间为止。

1.2.5 产后出血 采用称重法计量产妇术后24 h阴道出血量。<400 mL为少量出血,≥400 mL为大量出血。

1.2.6 统计学方法 采用医学统计学软件SPSS 11.0进行数据处理和统计学分析,采用t检验和χ2检验。

2 结果(见表1～表 3)

表1 PCEA组和对照组VAS评分和产后出血情况比较

表2 PCEA组和对照组恶心、呕吐情况比较 例

表3 PCEA组和对照组肛门排气和自行小便时间比较 h

3 讨论

经过手术、麻醉等强烈应激过程,加之术后手术切口疼痛,严重影响产妇休息和情绪稳定,不利于产妇康复。术后选择有效的镇痛方式,能缓解术后不适,且不影响术后胃肠功能、膀胱功能、产后泌乳和产后阴道出血情况,是提高剖宫产产妇围术期生活质量的重要环节[5]。目前PCEA镇痛是应用广泛、效果良好且副反应少的一种剖宫产术后镇痛手段。

术后胃肠道恢复关系产妇能否顺利进食,对产妇体力恢复、新生儿母乳喂养以及产妇、家属心理上有很大影响。PCEA镇痛的应用能促进产妇肛门排气,其可能机制为:①术中应激和术后疼痛可兴奋交感神经,从而抑制胃肠蠕动,PCEA通过腰段给予局部麻醉药,阻滞该节段交感神经兴奋和对胃肠蠕动的影响,可使副交感神经作用处于优势,促进胃肠蠕动;②阿片类药物受体除了存在于大脑,还存在于消化道。术后PCEA镇痛可减少阿片类药物的应用,减少阿片类药物对胃肠道蠕动的影响[6]。

本研究中两组发生恶心、呕吐情况比较差异无统计学意义。术后恶心呕吐主要与年龄、术中麻醉药使用的类别和剂量有关。PCEA镇痛可能增加并延长产妇对术中麻醉药的反应,加重或延长恶心、呕吐症状。术后加强对产妇护理,有恶心、呕吐情况应及时采取相关措施,尤其在术后6 h内产妇平躺时加强护理,防止呕吐导致的误吸。

本研究中,PCEA组拔出导尿管后平均自行小便时间为4.5 h,明显长于对照组,PCEA组中出现排尿困难的产妇重置导尿管12 h～24 h后,93%能自解小便,1例肌肉注射新斯的明后排尿。PCEA可导致排尿困难可能与其阻滞交感神经,兴奋迷走神经,使逼尿肌受到影响所致。

PCEA镇痛的应用是否影响子宫收缩和产后阴道出血一直存在异议[7]。本研究中PCEA组阴道出血量少于对照组,但差异无统计学意义。剖宫产术后产妇由于术后疼痛及宫缩痛,导致交感神经兴奋和儿茶酚胺释放增多,抑制缩宫素的分泌,影响子宫收缩。PCEA镇痛除了缓解疼痛外,能改善产妇抑郁、焦虑情绪,有利于子宫收缩[8]。此外,PCEA不影响产妇下床活动,有利于宫腔积血排出及促进子宫收缩。

4 小结

PCEA镇痛能有效缓解剖宫产后切口疼痛和宫缩痛,且能促进产妇肛门排气。通过PCEA镇痛可缓解产妇因疼痛引起的不良情绪,这可能是产后阴道出血量少于对照组的原因。但PCEA镇痛尚存在不足,如产妇易发生呕吐、排尿困难。因此,在临床护理中应加强护理,防止呕吐、误吸,帮助尽早恢复膀胱功能,自行小便,减少并发症的发生,进一步提高围术期护理质量。

[1]郭素芳,赵凤敏,吴匡时,等.1971年至2003年我国剖宫产率变化趋势及社会人口学影响因素的研究[J].中华围产医学杂志,2005,8:145-149.

[2]Cohen S,Pantuck CB,Amar D,et al.T he primary action of epidural fentanyl after cesarean delivery is via a spinal mechanism[J].Anesth Analg,2002,94:674- 679.

[3]Hidar S,Irion O,Ramadani H,et al.Evidence based surgery for cesarean delivery[J].Am J Obstet Gy necol,2006,195:1187-1188.

[4]Lurie S.Evidence based surgery for cesarean delivery :The historic perspective[J].Am J Obstet Gynecol,2006,195:1186-1187.

[5]Gadsden J,Hart S,Santos AC.Post cesarean delivery analgesia[J].Anesth Analg,2005,101:62-69.

[6]Halonen P,Sarvela J,Saisto T,et al.Patient controlled epidural technique improves analgesia for labor but increases cesarean delivery rate compared with the interm_ittent bolus technique[J].Acta Anaesthesiol Scand,2004,48:732-737.

[7]马俊如,王静.剖宫产术后硬膜外持续自控止痛泵镇痛对产后出血的影响[J].实用医学杂志,2005,21:175-176.

[8]王玲.静脉自控镇痛泵在剖宫产术后的应用及护理[J].家庭护士,2008,6(5B):1245.