托拉塞米和呋塞米对心功能不全的疗效比较研究

王洪浩,代 莉,张丽萍,方沛钰

托拉塞米为磺酰脲吡啶类的新型长效利尿药,主要作用于亨利氏髓袢升支粗段,通过抑制 Na+/K+/2Cl-载体系统,使尿中 Na+、Cl-和水的排泄增加,主要用于治疗水肿性疾病,目前已广泛应用于 CHF的治疗,能有效迅速地缓解心力衰竭症状,它与呋塞米、布美他尼并列为美国心脏协会推荐的治疗心力衰竭的袢利尿药[1]。过去临床上常用的袢利尿剂主要为呋塞米,本文旨在通过对新型的静脉使用的长效利尿药托拉塞米的观察,从而比较托拉塞米和呋塞米对血电解质的影响及在心功能治疗方面的疗效及安全性,为临床上在治疗慢性充血性心力衰竭时如何有效的使用利尿剂提供一定的参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择 2009年1月—2010年 3月在我院心内科住院治疗,心功能按 NYHA分级为Ⅲ ～Ⅳ级的慢性心功能不全 (CHF)患者共 74例,其中冠心病 36例,高血压性心脏病25例,扩张性心肌病 10例,风心病 3例。排除标准:排除严重肝肾功能不全、低血压、血容量不足、低钾低钠血症、严重心律失常或急性心肌梗死。将患者随机分成两组,托拉塞米组37例,男 30例,女 7例,年龄 54～78岁,平均 (65.3±5.8)岁;呋塞米组 37例,男 32例,女 5例,年龄 52～75岁,平均 (64.8±7.2)岁。两组患者性别、年龄差异无统计学意义,具有可比性。

1.2 方法 所有入选患者于入院 24h内均使用利尿剂,给予常规心力衰竭治疗 (ACEI、ARB、β受体阻滞剂、地高辛、螺内酯),其中托拉塞米组予托拉塞米 (商品名特苏尼,南京新港医药有限公司生产)10mg加入0.9%氯化钠溶液或 5%葡萄糖溶液 20ml中静脉推注,呋塞米组给予呋塞米 20mg加入0.9%氯化钠溶液或 5%葡萄糖溶液 20ml中静脉推注,1次/d,连续使用 7d。

1.3 疗效评价 患者入院后即刻抽静脉血测定电解质 (血钠、钾、钙、尿酸)含量,用药 24h后再次抽静脉血复测电解质,并计算含量的变化。记录静脉给予利尿剂前后 24h尿量,根据尿量增加情况评定疗效。心力衰竭疗效评定 (Lee氏心力衰竭计分法)[2]:显效:治疗后积分减少 ＞75%以上者;有效:治疗积分减少在 50%～75%;无效:治疗后积分少不足50%。

1.4 统计学方法 应用 SPSS 12.0统计软件进行统计学数据分析,计量单位以 (±s)表示,组间比较采用 t检验。以 P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组在用药后 24h,尿量均明显增加,托拉塞米组 24h尿量 (3685±365.5)ml,显著高于呋塞米组 (2764±350.4)m l,差异有统计学意义 (P＜0.05)。治疗24h后两组血钾均降低,但托拉塞米组血钾降低水平要明显低于呋塞米组 (P＜0.05),两组对血钠、血肌酐的影响无明显差异,无统计学意义 (P＞0.05,见表1)。

表1 两组患者治疗前后尿量、血钾、血钠、血肌酐的变化 (±s)Table1 Comparison of some indexesbetween two groups

表1 两组患者治疗前后尿量、血钾、血钠、血肌酐的变化 (±s)Table1 Comparison of some indexesbetween two groups

组别 例数 尿量(ml)血钾(moml/L)血钠(mom l/L)血肌酐(μmol/L)托拉塞米组 37 治疗前 1045±230.5 3.9±0.5 126±4.6 140±25治疗后 3685±365.5 3.7±0.4 124±4.8 145±20呋塞米组 37 治疗前 846±256.5 3.8±0.6 128±4.5 138±22治疗后 2764±350.4 3.4±0.3 129±4.2 140±24

2.2 治疗 7d后两组心功能分级改善托拉塞米组显效 10例(27.0%),有效 26例 (70.3%),总有效率 97.3%;呋塞米组显效 7例 (18.9%),有效 22例 (59.5%),总有效率(78.4%),托拉塞米组明显高于呋塞米组,具有统计学意义(P＜0.05)。

2.3 安全性观察 两组患者在用药后均未出现腹胀、恶心等消化道症状,两组治疗后心率、血压、脉搏、肾功能均无差异。

2.4 不良反应 托拉塞米组有 1例患者在用药治疗过程中出现输液血管局部红肿疼痛,停止推注后缓解,1例患者出现轻度转氨酶增高;呋塞米组有 2例患者出现转氨酶轻度异常,停药后恢复正常。未发生其他不良反应。

3 讨论

利尿剂术语通常是指增加氯化钠、其他小离子和水转运到尿的药物,大多数利尿剂直接作用于肾脏抑制溶液和水重吸收。袢利尿剂是中重度 HF时惟一作为单一药物有效的利尿剂,传统的袢利尿剂包括呋塞米、布美他尼,长期大剂量使用容易产生疗效降低、利尿剂抵抗及水电解质平衡紊乱,从而限制了其在临床的应用。托拉塞米作为磺酰脲吡啶类的新型长效利尿药,主要作用于肾小管髓袢升支粗段及远曲小管,通过可逆性抑制 Na+/K+/2Cl-共转运体,使尿中 Na+、Cl-和水的排泄增加,同时抑制前列腺素分解酶活性,增加血浆中前列腺素E2(PGE2)和前列环素 (PGI2)浓度,拮抗血栓素 A2(TXA2)和 TXB2的缩血管作用;其还具有阻止醛固酮与其受体结合,降低醛固酮活性的作用[3],主要用于治疗水肿性疾病,目前已广泛应用于 CHF的治疗,能有效迅速地缓解心力衰竭症状。

心力衰竭是一种比较常见的疾病,心力衰竭的发生率随着年龄增长显著升高[4-5]。重度 CHF患者通常存在水钠潴留,而水钠潴留与肾素-血管紧张素-醛固酮 (RAS)系统的激活直接相关,因此排钠利尿剂在 CHF中的治疗占有重要地位。过去临床上多广泛静脉给予呋塞米治疗 CHF,呋塞米容易造成低钾血症及利尿剂抵抗等,而托拉塞米作为 FDA惟一批准的高效利尿剂,具有利尿作用强,持续时间长,对钾、镁、尿酸、肌酐、糖或脂类无明显影响的特点[6],本文通过对托拉塞米与呋塞米在慢性心力衰竭治疗中的疗效对比观察发现,在分别予托拉塞米和呋塞米治疗 7d后,比较两组尿量、心功能分级改善情况及血钾、血钠、血肌酐的变化,结果显示24h后托拉塞米组 24h尿量显著高于呋塞米组;治疗 24h后两组血钾均降低,但托拉塞米组血钾降低水平要明显低于呋塞米组;托拉塞米组对心功能分级改善的总有效率明显高于呋塞米组。由此可见,对 CHF患者短期静脉使用托拉塞米与呋塞米相比,托拉塞米的利尿作用更强、更持久,生物利用度更高,不易产生利尿抵抗,心功能改善更快,低钾血症的发生率更少而低,长期使用不易造成低血钾;且该药主要在肝脏代谢,因此肾脏功能不全者不会产生蓄积,可以长期使用,安全性好,值得临床通过应用。

1 Hunt SA,Baker DW,Chin MH,et al.ACC/AHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart failure in the adult:executive summary[J].JHeart Lung Transplant,2002,21(2):189-203.

2 李剑,李勇.新型袢托拉塞米治疗心衰进展 [J].药学与临床研究,2007,15(4):267-269.

3 李一石,华潞,陈君柱,等.托拉塞米、呋噻米治疗慢性心力衰竭水肿的疗效和安全性比较研究 [J].中国循环杂志,2004,19(4):290-293.

4 柯元南.慢性心力衰竭诊治新进展 [J].中国全科医学,2007,10(6):433.

5 李雄文.慢性心力衰竭患者 1296例临床流行病学分析 [J].实用心脑肺血管病杂志,2008,16(6):71.

6 Cosin J.TORIC invesem ide in chronic heart failure:Result s of the TORIC st udy[J].Eur JHeart Fail,2002,4(4):507-513.