C反应蛋白临床应用研究近况

巫一中

C反应蛋白 (C-reactive protein,CRP)是机体炎症、感染或损伤时产生的一种急性时相反应蛋白,它的升高提示机体许多炎性反应事件的发生,CRP是反映炎症反应的可靠而敏感的指标[1]。CRP目前已被广泛地应用于细菌感染性疾病、内分泌及心血管等系统的炎性疾病的早期诊断与鉴别诊断、各种炎性反应过程与组织损伤及其恢复期的监测、抗感染疗效判定以及预后评估等方面。本文就近年来 CRP临床应用综述如下。

1 CRP分子及生物学特性

CRP由 Tillett等[2]于 1930年研究发现,由于其能与肺炎双球菌 C多糖发生沉淀反应而命名。电子显微技术和 X线衍射技术显示人 CRP分子由 5个相同的非糖基化多肽亚基以非共价形式连接而成的循环对称五球体,每个亚基均包含了 206个氨基酸残基及 18个氨基酸残基的信号肽,其相对分子量约为 118000Da[3]。CRP主要由肝脏合成,电泳分布于 β区带,CRP广泛分布于血液、胸腔积液及腹水。生理条件下,CRP体内的合成速率很低,血清 CRP含量也低,其浓度在一定范围保持相对稳定,基线 CRP浓度一般无明显的时间或季节的周期隆变化[4-5];但是,当急性心肌梗死、感染、脓毒血症及外科手术时,由于受到白介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子等细胞因子的刺激,CRP合成速率迅速增加,并大量 CRP释放入血,因此血浆 CRP水平急剧升高达正常值的 20～50倍。一般而言,血浆 CRP在组织损伤 6h后开始升高,48h内达到峰值。此后,当致病因素清除后,CRP血浆浓度也随之下降,并恢复正常。目前,尽管人们对 CRP的生物学功能还不十分清楚,但通常认为其属于一种清除蛋白,主要功能与宿主先天防御和抗炎有关,其作用途径包括:激活补体系统、提高调理作用、增加 T细胞辅助功能及抑制血小板磷脂酶以减少炎性递质释放[6]。

2 CRP的测定

在早期研究中,Tillet等[2]根据凝集反应原理,将患者血清与肺炎双球菌混合于试管中,通过肉眼观察凝集现象的有无来做感染的定性判断,后来 Anderson等[7]利用兔抗 CRP血清建立了毛细血管沉淀试验,并以此做 CRP定性或半定量检测,但这些早期的测定方法比较粗糙,加上灵敏度及可靠性较差等原因,很快被胶乳凝集试验等更为灵敏且可靠的方法所取代。目前,CRP测定方法主要有琼脂扩散沉淀法、乳胶凝集试验、速率散射比浊法、免疫透射比浊法及免疫标记技术等,其基本原理是利用特异性 CRP抗体与患者血清 CRP反应,根据形成的沉淀环直径、凝集程度或呈色反应来判断 CRP的量。另外,高敏 CRP(hs-CRP)是近年来心血管领域尤为重视的一项指标,事实上,所测定的 hs-CRP与普通的 CRP为同一物质,只是因临床需要而采取了更灵敏的检测方法而已[8]。为适应患者床边 CRP监测的要求,小型便携式全血 CRP测定仪及商品试剂盒近年来已应用临床,由于该类方法灵敏度高、标本用量少、可测范围广、操作简便及携带方便,因而受到临床的欢迎[9]。

3 CRP的临床应用

3.1 在感染性疾病的诊断及鉴别诊断中的应用 感染性疾病主要包括多种原因引起的急、慢性炎症性疾病,此时炎性递质或组织损伤物质已大量入血,引起免疫反应,IL-6及肿瘤坏死因子等刺激肝细胞,CRP合成水平因而增加。研究已表明,在急、慢性细菌感染过程中,多数细菌感染均可引起血清CRP水平的明显升高,当 CRP＞40mg/L时,临床上可基本确定存在细菌感染,且 CRP水平与感染程度呈正相关[10],而病毒感染时的 CRP水平一般无太大改变,阳性率很低。有研究表明,血清 CRP检测用于细菌感染早期诊断的敏感性达 74%,特异性达 89%,故可用作判断细菌感染的首选指标[11]。另有研究发现,CRP在革兰阳性脑膜炎脑脊液中变化不明显。但在革兰阴性脑膜炎脑脊液中却显著升高,因此 CRP的这种差异有助于脑膜炎脑脊液革兰阳性病原菌与革兰阴性病原菌的鉴别诊断[12]。

3.2 创伤及外科术后的监测及预后判断 组织创伤或外科手术易引起免疫功能的损伤,从而使继发性感染率几率增加。一般情况下,组织创伤或术后 24～48h血清 CRP达到峰值,若无继发性感染,CRP值将 5～7d内下降并趋于正常,倘若 5～7d后血清 CRP值仍未能恢复到正常范围,甚至急剧上升,这往往提示有某种并发感染存在[13]。因此,监测血清 CRP变化有助于了解组织感染和术后并发症情况、这对指导术后抗感染合理用药及病情预后评估也是十分有益的。

3.3 在妇产科学中的应用 由于妇科炎性反应性疾病与非炎性反应性疾病患者 CRP含量存在明显差异,血清 CRP的改变比白细胞的变化更符合临床疗效观察,血清 CRP有助于妇科炎性反应性疾病与非炎性反应性疾病的鉴别诊断,动态检测CRP变化对疗效判断有一定价值[10,14]。余莉[15]通过回顾性分析 84例早产孕妇的临床资料发现,亚临床绒毛膜羊膜炎组产妇的血清 CRP水平明显高无亚临床绒毛膜羊膜炎组 (P＜0.05),这说明监测孕妇血清 CRP浓度变化有助于亚临床型绒毛膜羊膜炎的早期诊治。

3.4 在内分泌疾病方面的应用 最近,一项旨在观察炎症标志物 CRP与 2型糖尿病相关性研究表明,血清 CRP处于初始基线 CRP值以上的妇女未来糖尿病事件的危险度是初始基线CRP值以下妇发的 15.7倍[16]。Tabak AG等[17]研究发现,CRP在新诊断的糖尿病或已诊断为糖尿病的患者中明显增高,而在非糖尿病或伴有空腹血糖异常者中 CRP正常,即使校正体质量指数因素后,糖尿病患者 CRP水平仍较高。国内包曹歆[18]研究认为,糖尿病肾病的发生与炎症存在明显相关性,血清 CRP升高可作为早期糖尿病肾病的指标之一。

3.5 在动脉粥样硬化及心血管疾病中的应用 心血管疾病的主要病理基础是动脉粥样硬化 (AS),而后者是由多因素参与并伴随着组织损伤的慢性进行性炎症过程。尽管早期研究认为CRP只是一个血管炎性标志物,但后来多数研究证实,CRP参与了 AS炎症过程,是 AS及心血管疾病的独立危险因子[19-22]。同时,目前已有大量的研究也表明,hs-CRP水平可预测稳定及不稳定心绞痛、心肌梗死恢复期以及血运重建术后患者的未来心血管事件[1,21-22]。一项对急性冠状动脉综合征患 (ACS)患者入院时及 6个月后的 CRP变化的研究表明,非 ST段抬高 ACS患者 CRP值从基线到随访期呈现下降趋势,且 6个月内无心脏事件发生,而在随访的 3年里,大部分 CRP值高于基线水平 60%的 ACS患者均发生过心脏事件[23]。

3.6 在其他疾病方面的应用 目前,CRP除了应用于全身感染性疾病和组织创伤外,在诸如器官移植、新生儿肺炎、肺结核、慢性阻塞性肺疾病、自身免疫性疾病及恶性肿瘤等疾病方面的应用也日益受到重视,而把 CRP纳入亚健康人群的常规体检项目,用于自然人群的筛查和流行病学的研究也可能成为一种趋势。

4 小结

尽管 CRP是一个无特异性的炎性标志物。但其浓度上升提示机体许多炎性反应事件的发生。目前,CRP在感染性疾病的诊断及鉴别诊断、组织创伤及手术后感染的监测、妇产科疾病、心血管疾病及慢性阻塞性肺疾病的诊断、监测及预后评估等方面得到广泛应用。随着人们对 CRP研究的深入以及检测技术的不断提高,CRP的临床应用前景和应用价值将得到进一步提升。

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