青年卒中的病因及危险因素初探

张智斌

青年卒中通常是指年龄在 45岁以下的成人发生的脑卒中,占全部脑卒中患者的 5%～15%。近年来青年卒中的发病率呈上升趋势,其发病率约为 (6～20)/10万。国内一项流行病学调查结果显示青年卒中占全部脑卒中的 9.77%,以缺血性卒中为主,其中男性居多[1]。青年脑卒中患病原因及危险因素在许多方面与老年脑卒中有所不同。下面就青年卒中的常见病因及危险因素进行综述。

1 早发性动脉粥样硬化

研究表明,早发性动脉粥样硬化约占青年脑梗死病因的20%～30%,是 30岁以上的脑卒中的主要原因。一般情况下,动脉粥样硬化多见于 40岁以上的中老年人。在高血压、血脂代谢异常、糖代谢紊乱和糖尿病、吸烟与酗酒等动脉粥样硬化的传统危险因素,以及高同型半胱氨酸血症、抗磷脂抗体、脂蛋白 (a)异常等新发现的动脉粥样硬化危险因素的共同作用下,青年患者的动脉也出现动脉粥样硬化性病变[2-3]。Lee等[4]观察了 264例青年缺血性卒中患者,发现颅内血管狭窄较颅外颈动脉和椎基底动脉系统的血管狭窄在青年缺血性卒中患者中更为常见,并且提出早发性动脉粥样硬化是造成颅内动脉狭窄的最主要原因。

1.1 高血压 研究表明,高血压病及家族高血压病是青年脑卒中最重要的危险因素。长期高血压可加速动脉粥样硬化的进展,导致血管壁的增厚,动脉粥样硬化斑块形成,管腔狭窄,斑块破裂时血液中的有形成分附着于血管病变处,形成附壁血栓而导致脑梗死。脑卒中的发生与高血压程度及持续时间有密切的关系。无论收缩压、舒张压、平均动脉压增高,都会增加脑血管病的发病率,并呈线性相关[5]。

1.2 血脂代谢异常 青年卒中患者的血脂异常以三酰甘油升高、高密度脂蛋白和载脂蛋白 A水平明显下降为特征。与中老年缺血性脑卒中患者相同,胆固醇和低密度脂蛋白水平升高也参与并影响动脉粥样硬化的进程。郑重等[6]研究认为,青年缺血性脑卒中患者常有血脂异常,且在某种程度上较中老年缺血性脑卒中患者的脂代谢紊乱更为明显。

近年来研究发现血清脂蛋白 (a)〔Lp(a)〕升高是青年脑卒中的又一个重要危险因素。Lp(a)是一种低密度脂蛋白-胆固醇样粒子,其特征蛋白成分是载脂蛋白。Lp(a)又是动脉粥样硬化斑块中重要的脂质成分。推测其主要生物学功能可能是抑制血凝块的纤溶作用,促进血管平滑肌细胞增生和单核细胞趋化。Lp(a)的联附聚集,促进了血管壁动脉粥样硬化斑块的形成[7]。

1.3 糖代谢紊乱和糖尿病 糖尿病是脑卒中的常见危险因素之一。糖尿病既可引起大血管病变,又可引起微血管病变,并引起脂代谢紊乱。王雁等[8]研究表明胰岛素抵抗、瘦素抵抗均与缺血性脑卒中的发生有关。同时高血糖可进一步加重卒中后的脑损害。

1.4 吸烟 吸烟是一个公认的脑血管病的独立危险因素,也是青年脑卒中的常见危险因素之一。国内研究表明,吸烟占青年脑卒中总数的 37.35%,而 35岁以下的吸烟者发生脑梗死的危险性是不吸烟者的 3倍[1]。Whisnant MD等[9]对青年脑梗死患者的危险因素分析发现:发病率最多的危险因素为吸烟,男性吸烟为最常见因素。由于吸烟和被动吸烟是可干预的卒中危险因素,因而倡导戒烟成为预防卒中的重要手段之一。

1.5 酗酒 长期大量饮酒既是青年脑出血的重要的危险因素,也是青年脑梗死的独立危险因素[10]。对 16～40岁首发缺血性脑卒中患者的研究表明结果显示,长期嗜酒和偶然酗酒发生缺血性卒中的可能性相等,发病前 24h内饮酒超过 40g乙醇是脑梗死的触发因素[11]。

1.6 高同型半胱氨酸血症 (HCY) HCY是指空腹或蛋氨酸负荷后血浆同型半胱氨酸水平超过正常范围,其原因包括遗传和营养因素。近年来研究证实,HCY是脑血管病的独立危险因素,并能通过加速动脉硬化过程增加脑卒中的危险性。主要影响大动脉,而与腔隙性脑梗死无关。血浆 HCY升高的水平与脑梗死的严重程度成正相关[12-13]。增加维生素 (维生素B6、B12及叶酸)的摄入量可有效降低血浆 HCY水平,但能否有效减少卒中的发生目前尚不清楚。

1.7 抗磷脂综合征 抗磷脂综合征是以反复习惯性流产、血小板减少、网状青斑、反复静脉血栓及抗磷脂抗体 (APL)阳性为特征的一组临床综合征。APL是存在于血清中的一组多克隆免疫球蛋白的统称,主要包括抗心磷脂抗体 (ACA)、狼疮抗凝物质 (tLA)等。研究发现正常人群 APL的阳性率 2%～5%,普通急性缺血性脑卒中患者的阳性率为 10%,而青年卒中患者 APL的阳性率为 45%～50%。一般认为 APL通过炎症和免疫机制促进动脉粥样硬化进展[14]。越来越多的研究表明APL是青年卒中的重要危险因素之一,APL阳性的缺血性脑卒中患者普遍具有首次发病年龄轻,合并其他危险因素少,易复发和多灶性等特征。

2 动脉硬化

高血压不仅会加速大、中动脉发生动脉粥样硬化,也会导致小动脉玻璃样变,发生动脉硬化。玻璃样变的小动脉发生坏死或管腔内血栓形成,导致腔隙性脑梗死。另一方面,长期高血压引起小动脉病变,形成微动脉瘤。当血压骤升微动脉瘤破裂则引起局部脑出血[15]。因此普遍认为高血压既是脑出血的直接原因,又是脑出血第一位的危险因素。同样,糖尿病会引起包括脑动脉在内的全身小动脉病变。当病变的脑小动脉内血栓形成或微栓子脱落阻塞血管,也引起腔隙性脑梗死。

3 心源性栓塞

目前认为,11.5%～25.8%的青年缺血性脑卒中是心源性栓塞所致[16]。侯训尧[17]则把心源性栓塞的原因分为心脏瓣膜病及心内膜病变、心律失常和心脏外科手术三大类。并发心房纤颤的心脏瓣膜病患者的脑栓塞患病率是无心房纤颤者的 14～16倍;20%的风心病患者合并全身性栓塞 (50%为脑栓塞);卵圆孔未闭可能是青年人隐源性脑卒中的重要原因。

4 感染性和非感染性脑动脉炎

各种性质的脑动脉炎均可产生局灶性脑缺血或出血,约占青年脑梗死的 20%。包括感染性脑动脉炎和非感染性脑动脉炎[18]。

4.1 感染性脑动脉炎 临床上常见的有螺旋体 (如梅毒)、分枝杆菌 (如结核杆菌)、真菌 (如隐球菌)、病毒 (如巨细胞病毒)、立克次体及支原体感染等。有研究表明钩端螺旋体脑动脉炎是我国长江中下游地区青年脑梗死的较常见病因之一。某些病毒感染 (如柯萨奇病毒)可出现凝血功能改变导致脑血栓形成。

4.2 非感染性脑动脉炎 结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮、风湿关节炎、Wegener肉芽肿、Sjogren综合征、硬皮病、Dego综合征、Behcet病、急性风湿热、炎性肠病、HIV病毒感染等均可以继发脑动脉的炎性改变,血管壁发生软化坏死,同时伴广泛微血栓,致使血管狭窄或闭塞可产生全脑和局灶症状。

5 偏头痛与脑血管痉挛

青年人患偏头痛时常易合并脑梗死,以女性多见,梗死灶多位于大脑后动脉供血区。国外研究认为,偏头痛是青年女性脑梗死的三大危险因素之一[17]。机制可能与5-羟色胺等血管活性物质导致严重血管痉挛且伴有高凝状态有关。

6 脑血管发育异常

引起青年卒中的较为常见脑血管发育异常包括:脑血管畸形、颅内动脉瘤、烟雾病和肌纤维发育不良等。

6.1 脑血管畸形 脑血管畸形是青年人脑出血最常见的病因,以脑动静脉畸形 (AVM)最多见。AVM既可引起脑出血又可引起脑梗死,同时又是青壮年发生蛛网膜下腔出血 (SAH)和癫痫的常见原因。

6.2 颅内动脉瘤 颅内动脉瘤是脑血管系统的有破裂倾向的局灶性病理扩张,最常位于主干动脉发出分支的部位。动脉瘤破裂是引起 SAH的最常见原因,亦可导致脑实质内、脑室内或硬膜下腔出血。普遍认为引起青年人 SAH或脑出血的囊性动脉瘤为先天性。

6.3 烟雾病 又称脑底异常血管网病,是颈内动脉虹吸部及大脑前、中动脉起始部进行性狭窄或闭塞,以及颅底软脑膜、穿通动脉形成细小密集的吻合血管网为特征的一种慢性脑血管闭塞性疾病。本病病因不清,先天性和获得性证据皆有发现,好发于儿童及青年,以女性多见。本病临床变异较大,20岁以下患者多为缺血表现,发作性肢体无力或偏瘫,可反复发作,可能为多种原因导致的血管痉挛;20岁以上成年人多以脑出血为主,出血部位以基底核、脑室多见,也可发生SAH[19]。脑动脉造影、MRA可确诊。

6.4 肌纤维发育不良 (FMD) FMD多见于白种人和年轻妇女,是一种罕见的先天性动脉疾病,主要累及多部位中型动脉,造成多发性狭窄和交替性血管壁扩张,可有非闭塞性血栓形成。头部的 FMD95%发生在颈内动脉,可导致 TIA或脑梗死,有时可因全脑低灌注而产生晕厥、发作性头晕和眩晕等症状。脑血管造影呈串珠样改变。FMD常常合并动脉夹层、动脉瘤、AVM、动静脉瘘[20]。

7 血液病或血液纤溶、抗凝系统异常

多种血液病,如红细胞增多症、镰状细胞贫血、弥漫性血管内凝血 (DIC)、血小板增多症和血凝固异常等为卒中的病因已被公认。前瞻性研究显示,16.2%的患者有天然抗凝血系统因子缺乏,依次是蛋白 S、抗凝血酶Ⅲ、蛋白 C和纤溶酶原。研究表明,Ⅴ因子 Leiden突变是青年缺血性脑卒中的病因之一;镰状细胞性贫血患者的卒中发生率为 15%,其中75%为脑梗死,25%为脑出血,多为中青年起病;纤维蛋白原和组织型纤溶酶原激活剂水平升高与青年脑卒中呈独立相关[17]。急性白血病患者由于血小板减少、凝血机制障碍、血管壁白血病细胞浸润及血管壁通透性增加和破坏而易出现颅内出血。

8 外伤与夹层动脉瘤

外伤引起的动脉夹层是常见的非动脉硬化性动脉病。Naess H等[21]指出青年人脑梗死病因中,外伤性脑梗死占有较多比例。推测发生机制与外伤致血管内膜破裂、血管粥样硬化斑块脱落或夹层动脉瘤形成、外伤后的脑血管痉挛、脑水肿、压迫、止血药的应用或血管外成分进入血循环等有关。

9 遗传性脑血管病

研究表明,遗传因素对青年卒中患者的影响非常重要。导致脑卒中事件的遗传性疾病常见有:伴皮质下梗死及白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病 (CADASIL)、线粒体脑肌病伴乳酸酸中毒和卒中样发作 (MELES)、脑淀粉样血管病以及Fabry病等[22-23]。遗传因素对脑血管病特别青年脑卒中的影响为青年脑卒中的防治提供了新的依据。

10 口服避孕药及妊娠相关脑卒中

口服避孕药及产褥期脑卒中,见于女性。口服大剂量避孕药 (≥50 mg)可增加脑卒中的危险性,而小剂量 (＜50 mg)并不增加其危险性,除非伴有其他危险因素 (如高血压、偏头痛和肥胖等)。Treadwell SD等[24]认为:口服避孕药中雌激素可影响糖、脂肪代谢而使血脂升高,使血中多种凝血因子升高,血黏度升高。妊娠相关脑卒中绝大多数发生于孕晚期和产褥期,产后血液处于高凝状态,血液流向腹部而脑血流减少及脑血管痉挛,引起脑梗死及静脉窦血栓形成。

11 原因不明

青年脑卒中不明原因者定义为患者无任何危险因素,病理检查未见明确病因,经过头颅 CT、数字减影血管造影、头颅磁共振成像和磁共振成像血管造影等检查未能明确者。有报道显示,国内青年脑出血不明原因者高达 20%～30%[25]。

综上所述,青年卒中的病因及危险因素较老年卒中更为多样化,因此通过各种有效的检查手段查找并明确其病因及危险因素,以便对可以治疗的病因及时治疗 (如:及时治疗卵圆孔未闭和治疗心房纤颤),对可以干预的危险因素及时干预(如:改变吸烟、酗酒等不良生活习惯;控制高血压、血脂异常和高血糖等高危因素),做到分层诊治,从而尽可能地减少青年卒中的发病和复发。

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