从肺脾肾虚辨治儿童慢性鼻窦炎

毛玉燕 南京中医药大学无锡附属医院儿科 (无锡 214001)

儿童慢性鼻窦炎是鼻窦黏膜的慢性化脓性炎症,是耳鼻喉科的常见病和多发病。因大部分患儿临床表现有咳嗽,所以也是儿科门诊的常见病。儿童鼻窦炎是儿科上呼吸道感染最常见的并发症之一。由于多种原因如病源微生物感染,环境污染,纤毛功能障碍,鼻内结构异常,变态反应,免疫功能低下等。以及治疗重视不够,加上小儿治疗上的不配合,因此临床上往往反复发作,导致病程迁延,治疗颇为棘手。儿童正处于生长发育阶段,鼻窦的发育尚未完全。如果给予及时正确的治疗,炎症造成的鼻窦生理功能障碍是可逆的。所以小儿慢性鼻窦炎应以保守治疗为主。

儿童慢性鼻窦炎的临床表现以反复流白色粘涕或脓涕、鼻塞、头痛、咳嗽等为主要症状。可以归入祖国医学的“鼻渊”、“脑漏”、“头风”、“咳嗽”等范畴。笔者综合其临床表现,运用脏腑辨证的方法,把本病症治分类为三大类,分别为肺气虚弱、脾气虚弱、肾脏虚弱。同时认为,本病是一种虚实夹杂证,其主要的病变脏腑是肺、脾、肾,其主要的病理因素,又是病理产物为湿浊、湿热、痰浊、瘀血。认为本病的发生发展与上述脏腑功能的失调有着极其密切的关系。治疗上采用消补兼施,以补为主。一方面调节相应的脏腑功能,补其不足;另一方面消除致病因素及病理产物,收到了预期的效果。具体的辨证分析讨论如下。

1 肺气虚弱 肺位于胸中,上通喉咙,开窍于鼻,构成肺系。肺主气,肺气贯通于整个肺系,上达鼻窍,肺鼻相互协调,共同完成生理功能。肺主宣发,能宣发卫气于肌表和鼻窍,从而抵御外邪的侵犯。同时,肺又为水之上源,能布散津液,通调水道。小儿的生理特点就是肺脏娇嫩,加上冷暖不知自调,如果调护失宜,易导致外邪入侵犯肺,损伤肺气。一旦肺气虚弱,宣发失司,卫气、水津不能正常布散。鼻窍失于温煦滋养,其功能自会受到影响,致鼻窍壅塞通气不畅。卫气虚弱,元府不闭,腠理疏薄,易受外邪侵袭,导致反复上呼吸道感染,加重了肺气的损伤。同时肺气虚弱,治节无权,水津凝集,内生湿浊,化痰作涕,壅塞鼻窍。痰涕原本一物,均为痰湿所化。正如《素问◦宣明五气篇》曰:“五脏化液……肺为涕”。肺喜清虚,痰涕既为病理产物,同时又能成为致病因素,进而壅阻气道,阻碍肺气的宣发肃降,如此形成循环,互为因果,导致病情迁延反复。中医耳鼻喉科元老干祖望教授对五官科领域里的“湿”证也有很精辟的论述,他认为五官科有“湿”证,且有异于其他疾病的湿证,此湿证已由湿邪嬗化成湿浊证。浊邪能弥漫于人体上半身,侵犯头面诸窍而致病[1]。

实验研究也证实了肺气虚弱患者鼻腔,气管可能存在着病理形态学的改变。李浩等[2]观察了14只肺气虚证大鼠上下呼吸道病理变化,结果扫描电镜下发现肺气虚大鼠的下鼻甲和气管黏膜纤毛细胞数量显著减少,出现缺损区域,且纤毛稀疏、扭曲、倒伏、粘膜面有粘液、杯状细胞增多,胞浆充满粘液颗粒,及粘膜下层浆细胞浸润,结缔组织减少。研究还证实了肺气虚弱与免疫功能的关系。张杰根[3]等对58例老年肺气虚患者及 20例正常对照者进行肺功能、肿瘤坏死因子 (TNF)、三碘甲状腺原氨酸 (T3)、甲状腺素(T4)测定。结果显示肺气虚证患者的肺功能减退,T3、T4均明显低于对照组而TNF则明显高于对照组。因此肺气虚弱时免疫功能下降或紊乱,容易受各种细菌及其毒素的侵袭,导致鼻鼻窦粘膜的直接损伤;另一方面,近来细菌学的研究发现,细菌通过自身产生的胞外多糖聚合物互相粘连形成细菌生物膜,对抗生素产生很强的抵抗作用,并且可释放游离菌致持续的慢性感染。这一点和中医的肺气虚弱,邪气久羁非常吻合。免疫功能下降时,各种真菌大量繁殖,阻塞窦口,并活化嗜酸粒细胞,诱发粘膜的炎症反应,加重局部微环境的恶化;病毒感染也可致大量分泌物阻塞窦口,引起继发窦腔感染。

肺气虚弱的临床特点:患儿易于感冒、自汗、气短乏力,常常不能耐受气候冷热的变化,鼻塞日久不愈,涕色白粘量多 ,头昏头重,咳嗽痰稀,苔白舌质淡红,脉细弱。治疗以补益肺气,祛湿化痰为法。方选玉屏风散合温肺止流丹加减。湿为阴邪,得温易化,所以需用一些温化的药物。若涕黄浓稠,则有湿蕴化热之象,可加清热通窍之品。

2 脾气虚弱 脾主运化,为后天之本,气血生化之源。具备升清降浊的功能,主运化水湿。古人云“四季脾旺不受邪”。“脾气散精”,“以灌四傍”。脾气健旺,清气得升,能不断地补充肺气,以致鼻子得到滋养,保持清爽通畅。且外邪也不易侵犯肌体。若饮食不节,伤胃损脾,以致原本困顿稚嫩的脾阳,丧失了输布精微,运化水湿的功能,导致清气不升肺气得不到补充,鼻窍得不到温养,卫外能力下降。正如李杲在《脾胃论》中指出的“内伤脾胃,百病丛生”。同时,精微不能及时敷布利用,水湿积聚,滞留窦窍,甚则蕴结化热,导致浊涕不能排泄,痹阻经络,气滞血瘀,则发本病,且日久不愈。

随着脾本质研究的日益深入,证实中医的“脾”包含有现代医学脾脏和胰腺的一些重要功能,是产生免疫效应物质,进行免疫应答的重要基地。脾虚证患者大多血清免疫球蛋白含量降低。贾宗训[4]等对24例脾虚病人进行免疫学检查,发现患者血清 Ig G、IgM水平显著降低,经健脾益气治疗后,免疫球蛋白呈增高趋势;通过对造模后脾气虚型大鼠的检查,发现其胸腺和脾脏萎缩明显;自然杀伤细胞,白细胞介素Ⅱ ,干扰素活性均降低。经加味四君子汤等健脾扶正治疗,脏器重量和免疫功能得以恢复。为“脾为之卫”,“内伤脾胃,百病丛生”提供了理论依据。

脾气虚弱证的临床特点是:除了有鼻窦炎的症状外,尚有食欲不振,或经常腹泻,或平时痰多,易感疲劳,苔白腻或黄腻,舌质淡,边有齿印。治疗主要以健脾益气、升清阳、降痰浊,通鼻窍为大法。以四君子汤加葛根、柴胡、泽泻、薏苡仁、车前子等,如有痰浊化热之象则酌加黄芩、龙胆草等清热化湿。

3 肾脏虚弱 肾为先天之本,阴阳之宅。主藏元阴元阳,主生长发育。人体所有脏腑、器官的“形”、“气”生发均根植于肾。这里的“形”指形态结构,“气”指功能活动。肾之阴阳充足,则鼻窦的发育正常,若肾之元阴元阳亏损,先天不足,则导致鼻窦发育不良,解剖变异,当有其他诱因时,将直接影响中鼻道及鼻窦开口的畅通,加重堵塞,导致鼻窦反复继发感染。藏象学说认为,人体五脏之间的机能是协调共济,相互为用的。肺,脾,肾三脏共同参与水液的输布代谢,其中肾为主宰。起着推动、控制、排泄的关键作用。肺脾二脏离不开肾阳温煦蒸腾的激越作用,一旦肾气虚弱,肺不能布散水液精津,脾土失去温养,则水湿运化失司,这些均可导致水湿浊邪上泛鼻窍,形成鼻渊。李东恒在《内外伤辨惑论》中说,“元阳本虚弱,更以冬月助其冷,故病者善嚏”。《证治汇补》亦说“凡渊疮痔,久不愈者,非心血亏,则肾水少。”指出久病损阴耗阳,肾阴凉润制热的调控作用失调,相火妄动,灼炼浊液成痰,上阻鼻窍,加重鼻渊。同时肾气的蒸化本身具有升清降浊功能。肾气虚弱,清气不升,鼻窍失养,是鼻病日久不愈,病情加重的原因之一。

现代医学认为慢性鼻窦炎的发生发展与诸多伴随因素密切相关。患者鼻窦的先天性发育不良、解剖畸形导致机械性阻塞。如解剖性鼻窦引流通道狭窄。同时变态反应也是重要的伴随因素。如变应性鼻炎,变应性鼻炎同时伴腺样体肥大。抗原抗体反应,激发多种炎症介质释放,血管通透性增加,粘膜水肿,导致窦口狭窄,引流受阻;也可造成鼻窦粘膜持续处于高反应状态。此外变态反应引起的局部组织缺氧,纤毛活动减弱,为病原菌的定植提供了基础环境,促进了粘膜炎症的加重。因此特异性体质者多并发鼻窦炎。中医认为器官的发育、人的体质都与先天之本—肾有很大的关系。已有的研究也表明,肾具有下丘脑—垂体—肾上腺皮质轴和下丘脑—垂体—甲状腺轴的功能。肾虚症可存在肾上腺皮质功能、甲状腺功能、免疫功能等的紊乱,以及各种激素水平失衡。而人体的激素水平,对免疫功能有直接调控作用。所以说中医的肾包含了西医中枢免疫器官的内容。温补肾阳药在能量代谢方面有糖皮质激素样作用的研究结果也证实了这点。

肾气虚弱证的临床特点是:除了有反复流白色粘涕或脓涕、鼻塞、头痛、咳嗽等鼻窦炎的症状外,尚或有鼻窦的先天性发育不良,解剖畸形。如鼻中隔偏曲等。或有遗尿,哮喘,耳鸣。或常有腿痛,或小便清长,怕冷,肢体不温。舌质淡白。或面颊火升,手足心热,消瘦盗汗,苔花剥,舌质红。肾阳虚弱,温肾补阳。金匮肾气丸加通窍化湿药白芷、泽泻、皂角刺等。肾阴不足,阴虚火旺,滋补肾阴,清热化痰。知柏地黄丸加苍耳子、生薏苡仁、丝瓜络等。

4 结 语 儿童慢性鼻窦炎之所以迁延不愈、反复发作,与多种因素有关。因此,通过调节肺脾肾三脏的功能,能达到改善体质,提高免疫,消除局部炎症,降低局部高反应的作用。本病病程较长,属本虚标实,以虚证为主的疾病,治疗上补虚扶正需贯穿整个治疗过程。即使是合并感染时,也要一边控制感染,一边扶正。慢性鼻窦炎治疗上要扣住一个“慢”字,慢说明本病属于久病。中医认为久病必瘀,治疗上要注意活血化瘀,畅通气血。护理上医生要指导家长教育孩子养成良好的卫生习惯,少挖鼻,防止损伤鼻粘膜,以及鼻部纤毛的脱落。每日最好能用生理盐水冲洗鼻腔,清洁鼻腔有助于恢复鼻腔纤毛的摆动功能,促进恢复。

[1]干 千.五官科领域里的湿证 [J].江苏中医,2001,22(3):13-14.

[2]李 浩,高 雪,侯 辉,等.肺气虚证大鼠上下呼吸道病理变化的实验研究 [J].中国中医药杂志,2000,7(5):277-278.

[3]张杰根,李泽庚,彭 波,等.肺气虚证患者 TN F、T3和 T4的变化及临床意义 [J].安徽中医学院学报,2005,24(2):9-10.

[4]贾宗训 ,章春鲜,胡光秀.中医脾虚免疫机能的初步观察 [J].湖北中医杂志 ,1982,4(2):41-42.