化浊解毒方联合西药治疗非破裂型输卵管妊娠 92例

陈慧娟 李佃贵 边文会 河北医科大学中医院妇科(石家庄 050011)

异位妊娠(ectopic pregnancy,EP)是指受精卵形成的囊胚在子宫体腔以外的部位着床发育,这些部位包括输卵管、卵巢、子宫颈部和角部,还包括生殖器以外的部位,如肝、脾、肠系膜、大网膜等,其中输卵管妊娠占95%。作为最常见的妇科急症,手术治疗曾一直是主要的治疗手段。但手术治疗创伤大,副作用严重,甚至影响患者的生育机能。随着医学的发展,异位妊娠的早期诊断也得到了长足的发展,从而使异位妊娠保守治疗成为可能。自 2005年 1月～2008年 12月,笔者采用化浊解毒方联合氨甲喋呤、米非司酮胶囊保守治疗非破裂型输卵管妊娠,取得了很好疗效。现报道如下。

临床资料 诊断标准参照《妇产科学》相关标准拟定:①停经 6～8周(约有 20%～30%患者无明显停经史)或伴轻微早孕反应;②腹痛,多为下腹患侧;③大部分有阴道不规则出血;④妇科检查:下腹部有压痛,阴道内有少量血或宫颈举痛、摆痛,后穹窿饱满,子宫稍大,变软,比停经月份小,附件可扪及大小不等的软性包块;⑤尿妊娠实验可为阳性或弱阳性,血绒毛膜促性腺激素(β-HCG)高于正常;⑥B超检查示:未见宫内有妊娠物且伴有腹腔积液、附件包块或妊娠囊等。此外,阴道后穹窿穿刺抽出不凝血可帮助诊断。观察病例均为本院确诊为输卵管妊娠的妇科住院患者,共 92例。其中已婚 79例(占 85.87%),未婚 13例(占 14.13%);均为输卵管妊娠;未破损期 32例(34.78%),已破损期60例(65.22%),包括不稳定型和包块型。病例选择:本病病情危急,并非所有的宫外孕患者都适宜保守治疗。必须符合:①停经 ＜49d,且血β-HCG ＜5000IU/L。②生命体征平稳,无输卵管破裂,或腹腔无活动性出血体征且内出血量＜300mL。③B超检测附件区不均质包块最大直径≤5cm,有原始胎心搏动者最大直径＜3cm。④肝、肾、凝血功能和血象均正常,无应用甲氨蝶呤(M TX)、米非司酮及中药禁忌症。⑤无剧烈腹痛。⑥年龄20～40岁。⑦患者不愿手术治疗,有生育要求。终止标准:经保守治疗效果不佳,血β-HCG下降不明显或持续升高,胚胎继续生长,严重腹腔内出血,输卵管间质部妊娠等。

治疗方法 西药治疗:氨甲喋呤(MTX)50mg/m2,单次肌肉注射;米非司酮胶囊200mg,单次顿服(服药前后禁食、禁水2h)。部分患者因出血时间较长可给予抗生素静脉滴注预防感染。

中药内服:化浊解毒、化瘀杀胚处方:天花粉 30g,蜈蚣(研粉,吞服)2条,紫草、丹参、白花蛇舌草、败酱草各 20g,炙鳖甲 15g,穿山甲、川牛膝、三棱、莪术各10g。加减:气虚者加黄芪、党参;血虚者加阿胶、熟地黄、白芍;口干加玄参、麦冬;恶心、纳呆加鸡内金、砂仁、焦三仙等。每天1剂,水煎服。观察指标以上病例均住院治疗,随时、严密观察病情变化。治疗约1周后复查血β-HCG、盆腔B超。如效果不佳或有手术指征者,立即手术治疗。

疗效标准 参照《妇产科学》[1]相关标准拟定。显效:整个保守治疗期间生命体征平稳,用药 7～10d后血β-HCG降至正常,B超检查包块明显变小。妇科检查:阴道出血停止,腹痛及宫颈举痛消失,包块明显缩小(出院后继续服化浊解毒、化瘀杀胚中药,定期复诊至包块消失 )。 有效:用药 7～10d后血β-HCG下降＞50%,但仍超过正常值;腹痛缓解,阴道出血基本停止。无效:用药 7～10d后,血β-HCG下降不明显或持续升高,胚胎继续生长,严重腹腔内出血,输卵管间质部妊娠者,均需手术治疗。

治疗结果 本组 92例,显效 80例,占 86.96%;有效10例,占10.87%;无效2例,占2.17%。总有效率97.83%。随访出院患者88例,于出院后第1次正常月经来潮后,月经干净3～7d在无性生活情况下行输卵管碘油造影,患侧输卵管通畅。

讨 论 近几年来,随着临床诊断水平的提高,异位妊娠的诊断率明显提高。目前妇科疾病谱发生了重大变化,由于未婚早孕、非法堕胎、各种病原体所致的生殖器官炎症等使异位妊娠发病率明显增加。妇科炎症多为湿毒所致,中医学认为浊与湿同源,热乃毒之渐,毒乃热之极,热与毒常兼夹为害,并可以互相转化,妇科炎症迁延不愈,湿热之邪日久转化为浊毒,浊毒阻滞胞脉而至异位妊娠。其治疗以往以手术为主,多采用患侧输卵管切除术,这不仅给患者带来身体上的损伤,也加重了患者经济负担,且增加了发生并发症的机率,如盆腔炎、继发不孕症等,患者往往难以接受。笔者对适宜保守治疗的患者采用中西医结合保守治疗,取得了很好的疗效。输卵管妊娠属中医学症瘕、胎漏范畴,中医认为,妇人平素摄生不慎,或经期产后余血未尽之时交合,或宫内手术史,外邪侵入,内生湿热,阻碍胞络,久之化生浊毒,浊毒内蕴,胞络不通,受精卵运行受阻,不能正常到达胞宫,故而形成宫外孕。宫外孕形成时胚胎、淤血、湿热相结,即浊毒[2]。治以化浊解毒、化瘀杀胚为主。上述方中天花粉、蜈蚣、紫草破血通络,杀胚消症。现代也应用天花粉针剂杀死胚胎[3]。药理研究认为天花粉蛋白可直接作用于胎盘滋养层细胞,使之变性坏死;三棱、莪术、丹参活血化瘀;炙鳖甲、穿山甲散结消症;白花蛇舌草、败酱草清热解毒;川牛膝活血祛瘀,引血下行,具有抗生育抗着床作用[4]。 M TX抑制滋养细胞增生,破坏绒毛,使胚胎组织坏死、脱落、吸收;米非司酮胶囊(Ⅱ )为受体水平抗孕激素药物,与孕酮竞争受体而达到拮抗孕酮的作用,具有终止妊娠、抗着床、进一步使胚胎组织坏死、脱落、吸收的作用。

本研究结果显示,化浊解毒、化瘀杀胚中药联合西药用于治疗非破裂型输卵管妊娠,克服了单一用药的局限性。中西医结合的方法用不同的药物通过不同的作用途径使异位的妊娠组织坏死、变性,并促进其尽早吸收,起到缩短病程,减轻临床症状的作用,最终达到治愈目的。

[1]乐 杰 .妇产科学 [M].第 7版 .北京:人民卫生出版社,2008:105-117.

[2]李艳萍,曲红卫.活血解毒法配甲氨蝶呤治疗宫外孕 46例 [J].陕西中医,2008,28(10):1329-1330.

[3]崔晓萍.宫外孕Ⅱ号方配合米非司酮治疗异位妊娠观察评价[J].陕西中医,2004,25(11):1031.

[4]江苏新医学院 .中药大辞典 [M].上海:上海科学技术出版社,1997:99-134.