李俊杰临证辨析肺心病经验

温 霞 曹卫宏 李晓林 宁夏中医研究院呼吸科(750021)

根据肺心病临床表现出来的症候群,相似于中医“喘证”,“肺胀”等证的范围。依据现代医学对其发病机制的认识,采用中西医合参,用中医理论重新认识,辩证治疗,使中西医学术观点更接近,融汇贯通。

肺心病的发病机制 阳气虚弱,复感六淫,逐渐形成了本病。肺心病的形成多由于久咳、久喘等肺系慢性疾病反复发作,迁延日久形成的。由丁久病不医或年老体弱,阳气亏虚(机体的防御功能与免疫功能下降),肺卫之气虚弱(呼吸道防御功能下降,其中包括淋巴细胞T、B细胞),六淫之邪 (细菌、病毒、烟尘)通过两个途径侵袭人体。一是肺气虚弱,六淫之邪,随着呼吸运动,直接侵犯出入丁肺脏,肺气失于宣降而发病。本病往往伴随着四季气候的变化病情时重时轻,在炎热的夏季里,自然界的阳气蓄积体内,加之气候湿润,发病较少。若在寒冷的冬季,冷空气蓄积肺内,体内阳气被消耗,防御功能下降,发病率明显上升。二是肺气虚弱,卫表功能不固。六淫之邪由表及里,肺卫之气被郁而发病。

由于肺气虚弱,空气中的细菌、病毒随呼吸运动直达肺腑,逐步对支气管壁形成了慢性炎症刺激。由于炎性增生,气管管腔狭窄。通气功能逐步下降,肺泡膨胀形成典型的中医肺胀临床表现。

脏腑功能失调,是加重病程进展的主因在肺心病的发病过程中,久病肺虚是肺心病形成的病理基础,导致肺气胀满,不能敛降,往往累及心脾肾三脏功能的失调,形成了痰饮、瘀血、水饮等病理性代谢产生。

心与肺同居胸中:心与脉相连,百脉朝会于肺,血脉相通,心主血脉,肺主气,血液运行依靠气的推动,气的输布在脉内靠血的营藏,气血一滞俱滞。肺气虚可致心气虚,气血运行无力,血滞于肺内。血证论指出:“瘀血乘肺,咳急喘促,鼻起烟煤,口丹色黑”。西医认为长期肺部疾患,肺内产生了高阻高压的病理状态,肺内循环受阻,血流缓慢,肺内组织水肿,血气交换下降,形成了缺氧,引起红细胞增多,血小板聚集,血液中纤维蛋白原增高,血液粘度增高,造成了循环功能障碍:心气虚衰。不能主血运血,血液瘀滞,化血为水(下腔静脉瘀血,肾脏血流缓慢,不利于水钠排出)。

肺、脾、肾三脏功能失调:主要表现在水液代谢(右心衰竭的全过程中)与气机输布功能失调两个方面。肺脾肾三藏俱虚时,通调、转输、气化功能失职,水液代谢发生障碍,水饮内生,溢于肌肤,致面浮肢肿等症。另一方面,肺气虚损,难以肃降下纳于肾,或肾虚摄纳无力,临证出现呼多吸少,气短难以接续的表现。

辨证分型论治 阳气虚弱,复感六淫型:此类患者多为肺心病缓解期。由于久病喘咳,反复迁延,阳气亏虚,肺卫之气虚弱,卫表不固,腠理疏松,易于复感外邪。临证所见 ,气短乏力,手足不温,自汗出,易于感冒等表现。舌质淡,脉细或虚。治宜温阳益气固表,方选黄芪桂枝五物汤加减:生黄芪20g,桂枝、百合各15g,白芍、杏仁、甘草各 12g,干姜 10g。本方宜长期服用,增强抵抗能力是防患于未然的基本方。阳气虚弱随四季寒热温凉不同的气候特点,易于发病。在春季气候偏温,风主其时,腠理肺卫易被侵袭,临证所见气喘咳嗽,咯痰,时有发热,易汗出,舌质淡苔白,脉浮。宜宣肺止喘,疏风清热。方选桑菊饮加减,桑叶12g,菊花、荆芥、茯苓15g,杏仁、桔梗、甘草各 10g。在严寒季节里阳虚之体极易感邪,临证所见,喘咳气短,痰多白粘量多,恶寒发热、舌苔白腻,脉滑或浮紧,宜选小青龙汤解表散寒,温肺化饮,麻黄 8g、桂枝、干姜、姜半夏、甘草各 10g细辛3g,痰多者加二陈汤,阳虚较重,咳喘而不发热者,可选麻黄附子细辛汤合苏子降气汤。在气候炎热季节里感邪者,体内蓄积了阳气遇热邪侵袭,表现出来的证候较重。多见咳喘气急,痰黄咳吐不易,发热恶心,胸闷且痛,舌质红,苔干,脉浮数。宜疏风清热宣肺,方选麻杏石甘汤加味:麻黄 6g,杏仁、甘草各 10g,石膏、桑白皮、银花、鱼腥草、瓜篓皮各15g。在干燥的季节发病者根据其临床表现,多选用清燥救肺汤加减治疗。

肺气虚损,心血瘀阻型:本证多由肺气虚,心气不足,运血无力,瘀阻肺内而发病。临证可见喘而无力,痰多色白又见心悸不宁,颈脉怒张,唇甲紫暗等瘀血之征,脉多结代。宣于补益心肺,活血通脉。方选参附汤合葶苈大枣泻肺汤加减:红参(另炖)、附片、桃、杏仁各10g,生黄芪、厚朴、炙甘草各 15g,丹参、葶苈子各 20g。心动悸重者宜选用炙甘草汤和桃红四物汤加减治疗。或因心血瘀阻,血不利则为水者宜在活血通脉的基础上加淡渗利湿之品如白茅根、泽泻、车前子之类。

肺肾两虚,气虚不纳型:肺主呼气,肾主呼气,一呼一纳共同完成呼与吸这一过程。肺肾两虚:不能主气、纳气,临症所见:呼多吸少,喘息而气不衔接,腰酸肢冷等症,脉沉细无力。治宜补肺气,摄纳肾气。方选人参蛤蚧散加减:人参、冬虫草、杏仁、川贝、炙甘草各 10g,蛤蚧一对,胡桃肉、桑白皮、旋覆花各 15g,鹿茸 6g。

三焦俱虚,水液代谢功能紊乱:本证多由久病喘咳,迁延日久或年老体弱,肺、脾、肾三脏阳气俱虚,通调、输布、蒸化功能失职,三焦气化不利,水饮内停,溢于肌肤则颜面、四肢水肿,少尿,舌质淡,脉沉细。方宜选肾气丸加味。或饮留胁下则咳唾引痛,气短吸促,舌苔白,脉沉或细弦。宜攻下逐饮,方选十枣汤或大枣葶苈子泻肺汤,或饮犯胸肺则喘逆倚息,短气不得卧,舌质淡苔白,脉沉而弦。治宜温肺化饮,方选己椒苈黄丸加减:防己 15g,椒目、甘草各 10g,葶苈子 20g,芫花 3g,牵牛子6g,杏仁12g,白茅根30g。若水气凌心出现气促心悸、四肢水肿,按之没指,面唇发绀,舌质紫暗,脉细或结代者,宜温肾散寒,健脾利水。万选真武汤加味,制附片 12g,白术、白芍、甘草各 10g,桂枝、茯苓、车前子、地龙各15g,白茅根60g。以助阳化气利水。此型相当肺心病心衰阶段。

痰浊闭肺,扰乱神明型:此型相当于肺性脑病阶段,多由于肺气虚,咯痰无力,阻塞气道,呼多吸少,不能吐故纳新(血气交换功能下降)。血脉营运不畅,瘀滞神明之腑加之痰阻气道,清阳不升,神明被扰,临证所见神识时轻时重,表情淡漠,循衣抹床,撮空理线,严重者神识昏迷,呼吸浅促,唇甲紫暗,舌质淡苔腻,脉细。治宜涤痰开窍醒神,方选苏合香丸,每次 1丸,3次 /d。口服或鼻饲。

肺气耗散,元阳欲脱型:此型相当于晚期肺心病,因肺气虚弱,肃降之力失职,累及于肾,肾不纳气,又因心阳虚损不能下温于肾,命门火衰,心肾之阳欲绝。症见气少息促,目呆张口,呼吸衰微,不能接续,汗出肢冷或精神萎糜,舌卷囊缩,脉微欲绝。治宜回阳固脱。方选人参四逆汤加减:红参、附片各 12g,干姜、鹿茸、肉桂、炙甘草各 10g,水煎服或鼻饲或加服黑锡丹 3～4g。