《伤寒论》之呕吐治则探析

2018-02-08周丽平

中国中医药现代远程教育 2018年23期

周丽平

（浦口区中医院消化内科，江苏南京 211800）

呕吐为胃中之物从口吐出的一种临床常见病证，病机为胃失和降，气逆于上[2]。“呕”“吐”大多同时出现，常统称为“呕吐”，戴原礼之《秘传证治要诀》所曰：“近世呕吐二字，皆通用，然却无甚利害，理亦不自妨”[3]。中医学理论认为呕吐的成因多种，不仅与脾胃密切相关，还与其它多种因素有关，如外感六淫、五脏六腑病变等[1]。《伤寒论》中涉及呕吐的相关条文多达70余条，辨证施治，法度严谨，通过研究其治疗呕吐的遣方用药特点，有助于显著提高中医药治疗各种呕吐的临床疗效，正如《素问·百病始生》说：“察其所痛，以知其应，有余不足，当补则补，当泻则泻，勿逆天时，是谓至治”。多有笔者已从六经、三焦、虚实寒热等角度研究之，本文将从“汗、吐、下、和、温、清、消、补”之伤寒八法分析、归纳之，具体内容为以下几点。

1 汗法

《素问·阴阳应象大论篇》曰：“其有邪者，渍形以为汗，其在皮者，汗而发之”[4]。汗法是通过开泄腠理，促其发汗，使邪随汗解的一种治疗手段，可治疗表证、风湿痹痛、水肿、疮疡等。《伤寒论》中指出太阳阳明合病，外邪内迫于胃，胃气上逆，症见不下利但呕者，予解表发汗，疏通经腧，降逆止呕，方选葛根加半夏汤，用药葛根、麻黄、桂枝、生姜、半夏等，需覆取微似汗；若出现吐后阴伤，热郁于内而贪饮者，形成热结饮阻之证，予发散祛邪，清热止渴，方选文蛤汤主之，用药文蛤咸寒利水消饮，麻黄、杏仁宣肺发汗行水等。但临床应用时需注意气血亏虚、阴阳耗损、内热等不可发汗。

2 吐法

吐法最早出现在《黄帝内经》，《素问·阴阳应象大论》篇曰：“其高者，因而越之”[5]，指出病位在上部的疾病可用因势利导，顺势而上的吐法治疗，张子和亦谓“如引涎、漉涎、嚏气、追泪。凡上行者，皆吐法也”。《伤寒论》中指出少阴病，胸中实，症见饮食入口则吐，心中愠愠欲吐，手足寒，脉弦迟者，此不可下也，予涌吐停痰宿食，胸中实邪阻滞，方选瓜蒂散；呕家有痈脓者，症见病人欲吐，予呕吐排脓，脓尽则自愈，王好古《医垒元戎》亦云：“见痰休治痰，见血休止血”。

3 下法

下法是运用具有通便、利水、逐瘀作用的方药排除病邪的治疗大法。《伤寒论》中指出少阳郁热兼阳明里实，症见呕不止，心下急，郁郁微烦，予和解少阳、通下里实，方选大柴胡汤，用药：柴胡、黄芩、枳实等；胃肠实热，症见食已即吐者，予泻热去实，方选大黄甘草汤主之，用药大黄、甘草；哕而腹满，《心典》所谓“病在下而气溢于上也”，症见有形邪气阻滞而腹满，小便不利，大便不通，予利之则愈，方选猪苓汤、调胃承气汤等。

4 和法

《素问·调经论》曰：“血气不和，百病乃变化而生”，和法通过调和人体脏腑、阴阳、气血等，“和其不和”，从而达到机体新的平衡。戴北山亦说：“寒热并用之谓和，补泻合剂之谓和，表里双解之谓和，平其亢厉之谓和”，如调和营卫、和解少阳、调和肝脾之法等。《伤寒论》中指出少阳枢机不利，胆胃不和，三焦不畅，症见一身及目悉黄，小便难，时时呕恶，有潮热，予和解少阳，清热祛湿，调达枢机，方选小柴胡汤，用药小柴胡、黄芩、人参、半夏等；邪传少阳，外邪入侵或厥阴阳气来复，症见呕而发热者，方选小柴胡汤主之；少阳邪热迫胃，症见呕而发热，方选小柴胡汤。

5 温法

温法主要是采用温热性质的药物来治疗寒症，依据“寒者热之”的原则来立法[6]。《伤寒论》中指出阳明病寒证，中焦阳虚，脾胃或肝胃虚寒，浊阴上逆，症见食谷欲呕，干呕吐涎沫，呕而胸满着，头痛，吐利，手足逆冷，烦躁欲死，予温中散寒，和胃降浊，方选吴茱萸汤，用药：吴茱萸、人参、生姜等；胃寒致哕，寒气滞于胸膈，胸阳不展，阳抑郁不能伸，症见干呕哕，手足厥，予散寒降逆止呕，方选橘皮汤，用药橘皮、生姜；虚寒胃反，健运失职，不能化气生津，症见呕吐，心下痞硬，大便燥结，予和胃降逆，补虚润燥，方选大半夏汤，用药半夏、人参等。

若寒邪克伐人体阳气甚重，需运用回阳救逆、破阴回阳之法。《伤寒论》中指出少阴寒化证，脾肾阳虚，胃气上逆，症见欲吐不吐，心烦，但欲寐，自利而渴，引水自救，小便色白，甚则阴盛阳亡，症见脉阴阳俱紧，反汗出，咽痛，吐利，亡阳，治以回阳救逆，方选四逆汤或通脉四逆汤，用药：炙甘草、干姜、生附子；阴盛格阳证，阴寒上逆，阳气虚弱，症见呕而脉弱，小便复利，身有微热，肢厥，方选四逆汤；少阴病阴脱阳竭，寒热格拒，逆于胃脘，症见下利不止，脉微，干呕烦者，予破阴回阳，宣通上下，方选白通加猪胆汁汤，用药葱白、干姜、生附子、猪胆汁等。上述诸方中多选用附子、干姜以温散寒邪、破阴回阳，正如《本草经读》曰：“附子味辛气温火性迅发，可振奋心阳”，《伤寒药性赋》云：“干姜能去沉寒”。明代张景岳[7]亦提出“阳常不足，阴本不足”及“气不足便是寒”的理论，创制出四味回阳饮、理阴煎等。

6 清法

清法源于《内经》，取自“热者寒之”“治热以寒”之意。临床上运用清法祛除火热之邪，可清里热，畅气机，复阴津。近代名医何廉臣曰：“火属血分，为实而有物，其所附丽者，非瘀即滞，非滞即瘀，非瘀即虫。但清其火，不去其物，何以奏效。必视其附丽者为何物，而于清火诸方，加入取消痰滞瘀积虫等药，效始能捷……”[8]。《伤寒论》中清法分虚实论治，按病位分治为清胸膈热、清胃热、清肠热、清膀胱热等，根据兼夹症状、病理产物等辨证用药。如发汗后，余热未尽，留于胸膈，胃气上逆，症见虚烦不得眠，呕吐，方选栀子生姜豉汤；热利兼呕，饮食所伤，实热内扰，肝胆胃肠不和，症见干呕而利，予清热止利，和胃降逆，方选黄芩加半夏生姜汤，用药黄芩、芍药、半夏、生姜等：少阳邪热内迫阳明，症见自下利，呕者，予清热止利，和胃降逆，方选黄芩加半夏生姜汤，用药：黄芩、芍药、半夏等；少阴热化证，少阴真阴虚衰，邪热与水气互结，症见下利，咳而呕渴，心烦不得眠，予清热滋阴利水，方选猪苓汤，用药猪苓、阿胶、泽泻、滑石等。

7 消法

消法，是指运用有消导或散结作用的方药以治疗气、血、痰、食、水、热、寒等所结成的病邪，可消痞除满、消水逐饮、散结祛淤、调和脾胃等。《内经》有“结者散之”“坚者削之”“其实者散而泻之”“血实宜决之”等相关论述。《伤寒论》中指出饮邪致呕，可分虚实，如饮停于中，气化不利，饮阻气逆而呕吐，方选小半夏汤或小半夏加茯苓汤，用药半夏、生姜；寒饮搏结胸胃，寒饮扰胸，肺气不利，胃失和降，症见胸中似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕，彻心中愤愤然，予辛散寒饮，舒展胸阳，方选生姜半夏汤，用药半夏、生姜；水饮停聚胸胁，气机升降不利，胸阳被阻，症见下利呕逆，干呕短气，心下痞硬满，予攻逐水饮，方选十枣汤，用药芫花、甘遂、大戟；水饮内停，风寒束表，小青龙汤证，症见伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，予辛温解表，温化水饮，方选小青龙汤证，用药麻黄、细辛、干姜、桂枝、半夏等；水蓄膀胱，太阳蓄水证，气化不利，表邪未解，症见渴欲饮水，水入则吐，方选五苓散，用药猪苓、泽泻、白术、茯苓等。

若素体阳虚或因病致脾胃虚衰，则在驱逐水饮的基础上酌情使用温阳、健脾、和胃等药。阳虚饮停，寒饮不化，聚为痰涎，随胃气上逆，症见干呕，吐逆，吐涎沫，方选半夏干姜散主之，用药半夏、干姜；胃虚水饮食滞，脾胃气虚，寒热错杂，症见心下痞硬，干嗳食臭，胁下水气，腹中雷鸣，下利，予和胃降逆，散水消痞，方选生姜泻心汤，用药生姜、人参、干姜、半夏、黄连等；脾虚水饮内停，渴饮水而呕者，予温阳化气，健脾利水，方选苓桂术甘汤。

8 补法

补法指运用补益之品补充机体之不足，达到祛除病邪、恢复正气之目的。根据“虚则补之，损者益之”“腑以通为用”等原则，《伤寒论》中相关补法，多通补结合，以通为补，从而纠正人体气血阴阳、脏腑经络偏损偏衰，可分为温补、清补、平补、滋补等，亦可见塞因塞用。《伤寒论》中指出发汗不当，阴寒犯胃，胃气上逆，症见手足厥逆，咽干，烦躁，吐逆，予温中复阳，方选甘草干姜汤，用药炙甘草、干姜；误用吐下，胃虚痰阻，肝胃气逆，症见心下痞硬，嗳气不除，予和胃化痰，镇肝降逆，方选旋覆代赭汤，用药旋覆花、人参、代赭石、大枣等；阴阳易差后劳复病，病后余热未清，气阴两伤，余热在胃，胃失和降，症见虚弱消瘦少气，气逆欲吐，予清热和胃，益气生津，方选竹叶石膏汤，用药竹叶、半夏、麦门冬、人参、粳米等；胃虚有热，症见哕逆，予补虚清热，和胃降逆，方选橘皮竹茹汤，用药橘皮、竹茹、人参等；妇人产后虚热烦呕，症见妇人乳中虚，烦乱呕逆，予安中益气，方选竹皮大丸，用药生竹茹、石膏、白薇等。

9 八法合用

9.1 温清并用温清并用是指用清热、温阳之法治疗寒热错杂症，根据病位可分为上热下寒、胃热脾寒、寒热互结于中焦等。正如《灵枢·官能》云：“寒与热争，能合而调之”[9]，《伤寒论》中指出上热下寒，升降失调，症见胸中热，腹痛欲呕吐，予清上温下，和胃降逆，方选黄连汤，用药黄连、干姜、人参、半夏等；胃热脾寒，寒热格拒，症见食入口即吐，予清胃温脾，方选干姜黄连黄芩人参汤，用药干姜、黄芩、人参等；寒热错杂，互结于中焦，升降失调，症见呕而肠鸣，心下痞者，予散结除痞，和胃降逆，方选半夏泻心汤，用药半夏、黄芩、干姜、人参等。

9.2 消补兼施消补兼施法运用消导、补益之药治疗脾胃虚弱兼有水饮、食滞停积之虚实夹杂症。《素问·阴阳气象大论》云：“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味。其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中满者，泻之于内”“其实者，散而泻之。审其阴阳，以别柔刚……血实宜决之，气虚宜掣引之”。《素问·标本病传论》亦曰：“谨察间甚，以意调之；间者并行，甚者独行”[10]。《伤寒论》中指出胃反，胃有停饮，脾虚不运，脾胃两虚不能腐熟水谷，津不上乘，加之复饮，饮动于内，升降失常，症见吐而渴欲饮水者，予健脾利水，化气散饮，方选茯苓泽泻汤，用药茯苓、泽泻、桂枝等。