辨证论治系统性红斑狼疮56例

王蔼平 白 琳 陈爱林 任宝娣 张俊莉 西安市第五医院中医风湿科 (西安710082)

系统性红斑狼疮(Systemic Lupus Erythematosus,SLE)是一种累及多脏器的自身免疫性疾病,多见于青壮年女性,可急性或慢性隐匿性发作,病变常累及全身结缔组织。临床上除了皮肤、关节外,常有肾、心、肝等多脏器、多系统损害。其病因和发病机理目前仍未完全明了,目前缺乏特效疗法。不能根治,只能控制和缓解病情。笔者采用中西医结合方法治疗该病 56例,并与西药组 50例相对照,疗效较好,报道如下。

临床资料 病例来源于西安市第五医院中医风湿病科2004年1月～2008年12月住院及门诊患者,共入选轻、重型 SLE106例患者,按照随机数字表法分为 2组 ,治疗组 56例 ,男 6例 ,女 50例;年龄最小 l0岁 ,最大63岁,平均 37.5岁;病程最短 3个月,最长 l2年,平均5.8年。对照组50例,男 4例,女 46例;年龄最小 l5岁,最大 64岁,平均 34.8岁;病程最短 4个月,最长 11年,平均4.9年。2组一般资料经统计学处理无显著性差异(P＞ 0.05),具有可比性。

诊断标准 全部病例符合 1997年美国风湿病学会(ACR)重新修订的 SLE诊断标准[1]和中医证候(热毒炽盛型、阴虚内热证、气阴两虚证、脾肾阳虚证)诊断标准。

治疗方法 对照组:根据个体化采用激素、免疫抑制剂治疗,以口服强的松片或甲强龙片为主治疗。根据SLE-DAI评分及病情需要调整用量:重度活动期用大剂量激素≥1 mg/(kg◦ d),必要时结合标准环磷酰胺冲击疗法(0.5g/m2体表面积,每 3周 1次 );轻中度活动期用中等剂量激素 0.5mg/(kg◦d)或配合来氟米特、甲氨喋呤、羟基氯喹、霉酚酸酯口服;稳定期用小剂量激素 ＜15mg/d治疗。病情稳定后均严格按激素减量法渐次减量。

治疗组在对照组基础上加用中药汤剂辨证施治。

热毒炽盛型(急性活动期,16例,占 28.5%):主症:面部红赤,皮疹鲜红,伴有高热,烦躁口渴,甚则神昏谵语,抽搐,关节肌肉疼痛,大便干结,小便短赤,舌质红绛,苔黄腻,脉洪数或弦数。治法:清热凉血,泻火解毒。方药:自拟清热解毒方:金银花 30g,野菊花、知母、丹皮、生地、生白芍、炙鳖甲、北沙参各15g,黄芩、黄连、黄柏各 10g、大黄 9g。

阴虚内热型(亚急性期,20例,占 35.7%):主症:颜面及其他部位红斑,口干唇燥,五心烦热,头昏盗汗,关节疼痛,头发脱落,舌红苔少,脉细数。治法:养阴清热,泻火解毒。方药:自拟养阴解毒方生白芍20g,生地黄、蒸首乌、石斛各15g,黄精、秦艽各12g,胡黄连、银柴胡、熟地黄、地骨皮、紫花地丁、紫草、僵蚕各 10g。

气阴两虚型(慢性迁延期,12例,占 21.4%):主症:皮肤紫斑,低热,头晕乏力,精神萎靡,心悸气短,失眠纳差,自汗盗汗,关节酸疼,舌质淡红,脉沉细涩。治法:益气养阴,活血化瘀。方药:自拟益气养阴方:麦冬、党参、生薏仁、黄芪、生山药各20g,玄参、丹参、茯苓、山茱萸各 15g,天冬、泽泻、柴胡、生甘草各 10g、西洋参 6g(另炖兑入 )。

脾肾阳虚型 (慢性迁延期,8例,占 14.3%):症见眼睑、下肢浮肿,胸胁胀满,尿少或尿闭,面色无华;腰膝酸软,面热肢冷,口干不渴;舌苔少,脉沉细。治法:温肾助阳,健脾利水。方药:自拟温阳利水方:黄芪、车前子各 30g,山药、丹参各20g,茯苓、党参、山萸肉各 15g,泽泻、制附片(先煎)、桂枝各 10g,甘草 6g。尿蛋白多者加补骨脂、芡实各 10g。腰痛加川断、杜仲、桑寄生各15g;皮肤水肿加冬瓜皮、泽泻、大腹皮各 20g;小便不畅加仙茅、仙灵脾各12g。

以上中药每剂水煎 2遍,分早晚2次服,每日 1剂。用上述不同方法分别治疗,30天为 1个疗程,共3个疗程 90天后进行疗效评价。

疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则》的标准[2]:临床缓解:治疗后主症消失,主要化验指标恢复正常;显效:治疗后主症好转,主要化验指标趋于正常;有效:治疗后主症有所改善,主要化验指标数值有所下降;无效:未达到有效标准。

治疗结果 治疗组临床缓解 28例,显效 17例,有效 9例,无效 2例,总有效率 96.4%;对照组临床缓解11例 ,显效 10例 ,有效 19例 ,无效 0例 ,总有效率 80% 。2组比较,治疗组临床疗效优于对照组(χ2=17.58,P＜0.01)。观察指标的变化见附表。

附表 两组患者治疗前后临床指标和实验室指标测定结果比较[例(% )]

不良反应 2组不良反应基本相同,主要为类肾上腺皮质功能亢进症、骨质疏松、失眠烦躁、痤疮。治疗组发生率15%,对照组发生率18%。2组发生率比较无显著性差异(P＞0.05),说明2组不良反应均为皮质激素引起,所用中药未发现不良反应。

讨 论 笔者根据临床经验,将该病分为 4型辨证施治,热毒炽盛型见于急性活动期,治宜清热凉血、泻火解毒,主以清热解毒方,方中黄芩、黄柏泻火解毒,大黄、黄连凉血解毒,金银花、野菊花清热解毒。阴虚内热型见于亚急性期,治宜养阴清热、降火解毒,主以养阴解毒方,方中生地黄、熟地黄养阴清热,地骨皮、银柴胡、胡黄连清泻虚火,紫花地丁清热解毒。气阴两虚型见于慢性迁延期,治宜益气养阴、活血化瘀,主以益气养阴方:方中西洋参、党参益气养阴,麦冬、天冬、玄参滋阴生津,玄参尚能清热解毒,丹参活血化瘀。脾肾阳虚型见于慢性迁延期,治宜温肾助阳,健脾利水,主以温阳利水方:方中制附片、茯苓、桂枝温阳利水,黄芪、山药、泽泻、车前子益气健脾利水。以上4方组方严谨,方症合拍,选药精当,便于记忆。现代医学认为慢性持续的病毒感染是引起 SLE免疫异常的重要原因之一。常规治疗中的激素以及免疫抑制剂,对控制病毒感染很不利。因此,在西药常规治疗的同时适当加入抗病毒的中药辨病治疗,将有助于改善免疫异常[3]。以上方药含有较强的抗病毒作用的药物,一些药物尚有增强细胞免疫功能、抑制自身抗体形成的作用,对于控制病情起到了关键作用。

[1] Hochberg Mc.Updating the American Cortege of Rheumatology revisedcriteria for the classification of systemic upus[J].ArtllrifsRheum,1997,40:1725.

[2] 中国食品药品监督管理局.中药新药临床研究指导原则 [S].北京:中国医药科技出版社,2002:115.

[3] 毕志刚,刘晓华.红斑狼疮现代诊疗 [M].南京:江苏科学技术出版社,2000:310.