签订患者知情同意书在难免性压疮护理中的作用

刘 容 付功莉 吴晓红 唐 敏 谢 娟

压疮是由于局部长期持续受压,导致组织的急性缺血性损伤。对压疮的防治在许多发达国家和我国已将其纳入医院安全目标管理。我院从 2002年起已建立了专科护士、病区护士长、大科护士长及护理部的三级管理,严格控制院内压疮的发生。但在压疮的预防管理中,多着重于医疗机构护理人员对危险因素的识别和预防措施落实上,缺乏与患者的有效沟通证据,因实施压疮防治措施所发生的自费费用和院内难免性压疮的发生仍可能引起患者家属的不满,甚至护患纠纷。为此,我科从 2005年起,在难免性压疮管理中采用了由患者法定代理人签订知情同意书,收到了良好效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

我科 2002年 7月 ～2008年 12月,共申报难免性压疮116例。其中 2005年 1月以前申报的 56例,按照压疮护理常规进行护理,采用常规告知,患者法定代理人未签订知情同意书,作为对照组;2005年 1月以后申报的 60例,在进行压疮护理常规的基础上,采用了由患者法定代理人签订知情同意书,作为观察组。对照组男 46例,女 10例。年龄 47～78岁,平均 65岁。其中重型颅脑损伤 39例,高血压脑出血 14例,弥散性轴索损伤 3例。观察组男 53例,女 7例。年龄 46～83岁,平均 68岁。其中重型颅脑损伤 40例,高血压脑出血 16例,弥散性轴索损伤 4例。纳入标准:均符合难免性压疮申报条件,即患者在昏迷的基础上,并存高龄≥70岁、白蛋白≤30 g/L、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁等五项中的一项或几项;压疮危险因素评分在 8～14分。两组患者在所患疾病、年龄、家庭条件、社会支持系统和压疮危险因数评分等方面比较均无差异性,具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 压疮危险因素评估 采用我院护理部根据 N o r t o n压疮危险因素评分表,结合我院多年压疮预防及管理的经验设计的“压疮危险因素评估表”评估患者的压疮危险因素。内容包括意识状态、营养状态、活动能力、排泄控制、皮肤情况五个项目。评分标准:每个项目分为四个等级,每个等级 4分为正常,≤3分为危险因素;五个项目总分最高 20分,最低 5分,总分≤14分提示患者存在发生压疮的高度危险。

1.2.2 研究方法 对压疮危险因素评分总分≤14分,符合难免性压疮条件的高危患者,对照组由临床经验丰富的专业组长根据患者的具体情况,制定出针对压力、剪切力、潮湿、营养等多种压疮诱发因素的预防措施,填写难免性压疮申报表,落实压疮护理措施,进行床旁相关健康教育,但教育对象未指定患者法定代理人,教育内容未在临床护理记录上记录,未请患者的法定代理人签字。

观察组在落实对照组措施的基础上,由专业组长向患者家属(其中必须有 1人为患者法定代理人)和陪护讲解什么是难免性压疮,落实压疮预防措施的必要性,国内外难免性压疮发生现状,并将健康教育内容记录在临床护理记录单上,患者的法定代理人理解后在临床护理记录单上签字表示配合。

1.3 评价指标

观察两组患者家属寻求压疮护理知识和参与压疮护理的主动性、护理人员护理记录举证有效性、压疮发生率及护患纠纷发生率。患者家属寻求压疮护理知识和参与压疮护理的主动性由专业组长向参与患者压疮护理的护理人员发放调查表获得;护理记录举证有效性、压疮发生率由专业组长查阅临床护理记录获得;护患纠纷以反映到科室护士长处,由科室管理小组参与协调的有关压疮防治费用纠纷和难免性压疮纠纷两方面获得。

1.4 统计学处理

所得数据经 S P S S软件分析,计数资料采用 χ2检验,α=0.05。

2 结 果

两组患者家属寻求压疮护理知识和参与压疮护理的主动性、护理人员护理记录举证有效性的比较(P＜0.01)、护患纠纷发生率比较(P＜0.05),均有统计学意义;两组患者的压疮发生率比较无统计学意义(P＞0.05)。见表 1,表 2。

表1 两组患者家属寻求压疮护理知识和参与压疮护理主动性、护理记录举证有效性比较 (例)

表2 两组患者压疮发生率和护患纠纷发生率比较 例(%)

3 讨 论

3.1 有利于提高患者及家属的正确认识

签订患者知情同意书有利于提高患者及家属对难免性压疮的正确认识,降低其不切实际的过高期望,明确其配合义务。难免性压疮是指非护理干预所能预防的压疮。由于我国医疗机构多年来对院内压疮 0发生率的要求,在患者思想上形成一种误导,认为“在医院发生压疮是医院的责任”。本对照组 1例高血压脑出血急性期患者,深度昏迷、高热、腹泻、低蛋白水肿(白蛋白 23 g/L),护理上及时启动了压疮三级管理,落实压疮预防措施,但患者陪护为省钱自行关闭防褥气垫床,造成患者骶尾部在 2h内出现 3c m×3 c m的Ⅱ度压疮,经积极的治疗,患者全身情况改善,压疮创面愈合,但患者家属拒绝支付治疗压疮费用,理由就是“在医院发生压疮是医院的责任”。该病例反映出护患间沟通不到位,患者家属对难免性压疮缺乏正确的认识,没有明确自身的配合义务,而且期望值过高。其实,近 50年来,护理领域对引起压疮的危险因素、危险因素评估、预防措施和临床管理进行了不懈的研究和探索,提出了大量的循证护理证据和“绝大多数压疮是可以预防”的观点[1]。绝大多数并非全部,从全球来看,压疮的发生率与 15年前相比没有下降趋势,美国、加拿大、澳大利亚、日本、欧洲等发达国家住院患者压疮发生率在 5.8%～25.1%[2-4],国内浙江大学附属邵逸夫医院 2006年报道住院患者压疮发生率为 0.94%～1.65%[5]。2002年 9月 1日开始实施的《医疗事故处理条例》中规定“在医疗活动中,医疗机构及其医务人员应当将患者病情、医疗措施、医疗风险等如实告诉患者,及时解答其咨询”[6],但在实际护理工作中,多数护理人员常以工作忙为由,忽略护患沟通,以至于近年来护患纠纷有上升趋势。本研究通过有效沟通和患者法定代理人签订知情同意书的形式,明确护患各自的责任,确立相互信任的护患关系,减少了护患纠纷的发生。

3.2 有利于提高患者家属的主动性

签订患者知情同意书有利于提高患者家属寻求压疮护理知识和参与压疮护理的主动性,增强压疮护理措施落实效果,减少了护患纠纷。制定完善的压疮预防措施是否落实在很大程度上取决于患者家属的配合。由于多方面因素的影响,目前大多数医院护理人员配置并没有达到规定的床位数与护士数 1:0.4的比例。所以家属在住院患者护理中起着重要作用,多数护理措施是在护理人员的指导下由家属配合完成的。另外,由于政府对医疗的投入有限,使得患者家属不得不支付压疮防治的部分费用(如营养支持费、防褥气垫床、湿性愈合敷料费用等)。因此,护理人员必须通过有效的沟通,充分的告知,使患者家属对难免性压疮有充分的认识,对压疮预防措施实施的必要性能充分理解,并自愿参与到压疮护理中,才能保证压疮预防措施的落实。表 1、表 2显示,护士有效的沟通、充分的告知及签订压疮预防知情同意书,提高了患者家属对难免性压疮的正确认识,主动积极配合患者的护理,减少了护患纠纷,两组护患纠纷发生率比较(P＜0.05),观察组优于对照组。两组患者的压疮发生率比较无统计学意义(P＞0.05),但实验组少于对照组。家属参与压疮护理能否降低难免性压疮发生率,还有待扩大样本量进一步研究。

3.3 有利于发挥患者的公开监督作用

签订患者知情同意书有利于发挥患者的公开监督作用,促使护理人员落实护理措施,完善护理记录,增强护理人员的举证倒置意识,杜绝护患纠纷。栾伟等[7]对 95名患者调查显示:有 82%的患者认为充分告知可以对医务人员的工作进行公开监督,90%的患者认为这样将大大提高患者对医护工作的满意度。丁翠香等[8]报道,晚间 18:00～24:00是护理差错的高发时段,而且护理差错的发生与护理人员的工作经验和专业水平有关。因各种原因,我科工作经验不足 5年的年轻护士所占比例超过 50%,他们经验不足,尚未养成良好的工作习惯,而且夜间缺乏护士长的监督,存在一定的安全隐患;加上我科危重抢救患者、急诊患者多,各种突发的应急情况多,以致有时因忙于救治危重患者而使压疮护理措施落实不力。签订知情同意书约定了患者家属在压疮护理中的配合义务,患者家属会适时提醒或监督值班护士,确保压疮护理措施的落实;同时患者家属的监督可促进护士提高法律意识和自我保护意识,自觉地完善护理记录,保留有效证据。本研究对照组对患者拒绝使用防褥床垫等重要依据都疏于记录,而观察组对压疮护理措施的落实记录详细,院方依靠有利的记录证据妥善处理了观察组发生的 1例纠纷。至于观察组在充分履行告知义务,切实落实压疮预防措施的情况下仍有 1例纠纷发生,是否与当前比较紧张的医患关系有关,还有待进一步研究。

总之,知情同意权是患者的权利,是护理人员应尽的义务。在压疮护理中通过签订患者知情同意书,使患者对可能出现的意外情况有充分的思想准备,对我们的护理行为给予配合和认同,并可协调护患关系,减少护患纠纷。

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[7] 栾 伟,桑未心,林晓云.医院实行“患者知情同意权”的现状调查与分析[J].解放军护理杂志,2005,22(10):34-35.

[8] 丁翠香,杨桂芹,陶 敏.护理差错高发时段相关因素与防范措施[J].中国实用护理杂志,2004,20(4):59-60.