健康指导对代谢综合征患者的影响

龚 芸 赵俊文

代谢综合征(metabolic syndrome,MS)又称X综合征(syndrome X)、胰岛素抵抗综合征(insulin resistance syndrome,IR)。代谢综合征是指多种代谢异常聚集在同一个体的临床现象,也是多重心血管危险因素聚集的表现。美国的患病率已达到 21.80%[1],年龄大于 50岁的人患病率为 44%左右[2]。我国成年人随机抽样调查结果显示,大约 1/6的人群患有 MS,其中超重及肥胖者 MS的患病率分别为 21.6%及29.6%[3]。上海 40岁以上中老年人代谢综合征的患病率也已达到 13.06%[4]。MS包括了高胰岛素血症或胰岛素抵抗、糖耐量异常或糖尿病、中心性肥胖、高血压、血脂异常等代谢性疾病,而这些疾病均与不良的饮食习惯和生活方式密切相关。因此,对代谢综合征患者实施长期的健康指导与生活方式的干预十分重要。

1 对象与方法

1.1 对象

将我院 2007年 8月 ～2008年 8月诊断为代谢综合征的患者 64例分为干预组 32例和对照组 32例。所有对象入选条件均符合 2004年中华医学会糖尿病分会制定的 MS诊断标准[5],(1)超重和/或肥胖。体重指数≥25.0 kg/m2(体重/身高的平方)。(2)高血糖。空腹血糖≥6.1mmol/L或餐后2 h血糖≥7.8 mmol/L,及/或已确诊为糖尿病并治疗者。(3)高血压。平静坐位≥140/90mmHg及或已确诊为高血压并治疗者。(4)血脂紊乱。空腹血甘油三酯≥1.7mmol/L或空腹血高密度脂蛋白胆固醇 ＜0.9 mmol/L(男)或 ＜1.0 mmol/L(女)。代谢综合征的诊断为具备以上 3项或全部者。所有干预组和对照组患者在入组前进行常规体格检查,检测体重指数、空腹血糖、甘油三酯、高密度脂蛋白、胆固醇等代谢指标。干预组与对照组皆为男 7例,女25例。干预组年龄在49～71岁,对照组年龄在 50～77岁。在进行干预前,干预组和对照组在体重指数、平均动脉血压、血糖、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇均无显著性差异(P＞0.05),具有可比性。

1.2 干预方法

出院当天由专科责任护士进行 1次系统的健康教育,并派发讲解资料,强调坚持的重要性,要求能轻松复述出每天需要在饮食与运动上的注意点。3个月、6个月、1年时进行执行情况的随访,记录、检查其执行情况和效果,对饮食、运动等健康知识掌握和执行不力的及时予以纠正,并说明其危害,强化教育直到患者按标准执行,建立健康的生活方式。1.2.1 对照组 患者出院时进行常规的出院宣教。

1.2.2 干预组 运用能量计算公式计算出每个个体所需能量:Q=(1.3-0.005A)(2-WC1/WC)5.12×L×S×C。其中,Q:能量(MJ),A:年龄,WC:实际腰围,代谢综合征腰围诊断点,中国男性为 90 cm,女性为 80 cm。L:体力活动系数,卧床休息为 0.95,轻体力为 1,中体力为 1.05;S:性别系数,女为 1.00,男为 1.05;C:气温系数,10～30℃为 1,气温 ＞30℃或气温＜10℃为 1.05。按上述公式计算出的能量约限定在3.8～6.7MJ之间。因为在减肥饮食治疗中,低能量疗法每天的能量为 2.51～4.18MJ,节食疗法每天的能量为 5.02～7.53MJ。人体对钠盐需要量为 0.5～1.0 g,在日常生活中,大多数人群饮食含盐量为 10.0～15.0 g,远远超过了机体需要量,因此建议患者每人每日摄入量应在 5.0 g以下。饮食指导是低盐 (小于 6 g/d)、低胆固醇 (小于 300mg/d)、低热量 (根据日常活动量、肥胖程度计算每日所需热量)、高纤维素 (大于 20mg/d)饮食。多吃蔬菜、水果、粗粮、植物油 (橄榄油最佳)、鱼类,辅以少量蛋类、肉类、坚果等。多食含纤维素的蔬菜既能达到控制热能代谢的目的,又能增加饱腹感,还能促进肠蠕动,防止便秘,减少糖和脂肪的吸收,减少高血脂对血管壁损害,从而减少心血管病发生。根据食品热量换算表计算出一餐所需的能量,控制在范围内。

MS患者的运动方式,指导其进行有氧运动,如快步行走、骑车、慢跑、跳舞等等,辅以适当的力量运动。运动强度以中等强度最为适宜,低强度运动达不到治疗效果,高强度运动则存在一定的风险。每次运动时间至少持续 30m in,每周运动3～5次,或者 1周累计运动时间超过 150m in。运动强度以心率为指导,计算方法是安静时心率+20次/m in。

1.3 统计学处理方法

应用计算机 SPSS 13.0统计软件进行统计学分析,所有数据均采用均数 ±标准差(±s)表示,经过正态性检验呈正态分布的两组间均数的重复测量资料采用方差分析。α=0.05。

2 结 果(表 1)

表1 健康指导干预前后两组不同时段各项指标检验结果比较

3 讨 论

长期缺乏运动通常是造成胰岛素抵抗的主要原因之一,通过规律的体育运动,可以增加脂肪和肌肉中的糖原载体的数量和活性,增加肝细胞、脂肪细胞和白肌细胞膜胰岛素受体结合力,从而增加胰岛素敏感性,降低胰岛素抵抗和高胰岛素血症。本次研究结果显示,经过干预后 3个月就能产生较为显著的控制体重指数及血糖的效果,在此项上与李玉安[6]的结果相近。国外 CASE等也以饮食控制使代谢综合征患者血糖下降[7]。Castaneda等则通过运动干预使糖尿病患者的糖化血红蛋白下降明显[8]。本次研究对血压控制的作用半年后显现出来,下降幅度较国外的一些报道要小[9]。高血压的发病机制与病理生理学和代谢紊乱密切相关。IR所致的高胰岛素血症刺激交感神经系统引起血管收缩、心输出增加及肾脏摄钠增加,进而导致血压升高,其作用远高于肥胖及高血压患者体内胰岛素的扩血管作用。运动与血压是呈负相关,通过运动,可以降低交感神经的活性,提高血浆中某些血管扩张激素(如前列腺素、血浆心钠素等)的水平,从而达到降压的目的[10]。健康指导一定要持续到患者改变原有的生活方式,遵循指导内容,逐渐使遵循指导的生活方式成为自己固有的思想和习惯,从而控制代谢综合征的进展。当IR存在时,内脏脂肪对糖皮质激素及儿茶酚胺等脂分解激素敏感性增强,从而导致游离脂肪酸释放增加。增加的游离脂肪酸进人肝脏形成三酰甘油及富含三酰甘油的极低密度脂蛋白(VLDLs)。高水平的游离脂肪酸也可引起胰岛素抵抗,继而导致糖耐量受损、血压升高,最终导致动脉粥样硬化。步行可提高胰岛素敏感性,有助于降低血糖、控制血压、降血脂。本研究虽然对血脂指标的控制未达到控制标准,但与干预前相比,结果是有明显差异的(P＜0.05)。

美国糖尿病协会(ADA)和欧洲糖尿病研究协会(EASD)曾分别发表声明,诊断 MS将会误导患者认为他们又患上了一种特殊的疾病。但是事实上,MS只是人们所熟知的各种心血管病危险因素,如肥胖、高血压、高血糖和高血脂等[11]。正确的生活方式是控制 MS的起点也是终点,不管是一、二、三级预防,只要排除不能执行指导计划的客观因素,健康指导对MS的转归都是极有帮助的。

在调查中发现,要保持对健康指导的依从性非常困难,相当一部分患者难以坚持饮食及运动计划。饮食口味的更改,原来爱吃甜的、咸的、高热量食物的习惯在纠正中难以坚持。有些老年人运动耐力不够,建议减少时间,但周运动时间至少在 150m in以上。本次研究严格按照饮食运动要求,但同时对患者也是一种强制。我们将在后续研究中进一步地跟踪,测定干预组在原有健康指导的基础上停止指导后 2年的各项指标,结合患者的依从性研究,探究如何因势利导地增加患者依从性而不是片面地强制。

[1] FORD E S,GILESW H,DIETZW H.Prevalence of themetabolic syndrome among US adults:findings from the third national health and nutrition examination survey[J].JAMA,2002,287(3):356-359.

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[3] 陈 薷,贾伟平,陆俊茜,等.上海市成人代谢综合征流行调查[J].中华内分泌代谢杂志,2000,16(5):274-276.

[4] 吴元民,邵宝蓉,顾惠琳,等.上海市华阳社区糖尿病、高血压、血脂紊乱及代谢综合征基线调查[J].上海医学,2001,24(4):195-198.

[5] 孙秀花.护理干预对代谢综合征患者生存质量的影响[J].齐鲁护理杂志,2007,13(5):9.

[6] 李玉安.社区饮食和运动治疗对代谢综合征患者的影响[J].中华中西医学杂志,2007,5(8):7-9.

[7] Case CC,Jones PH,Nelson K,et al.Impact of weight loss on the metabolic syndrome[J].Diabetes,Obesity＆Metabolism,2002,4(6):407-414.

[8] Castaneda C,Layne JE,M unoz-Orians LBS,et al.A randomized controlled trial of resistance exercise training to improve glycemic control in older adults with type 2 diabetes[J].Diabetes Care,2002,25(12):233.

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[11] 张建仪,李艳红.预见性护理对老年髋部骨折合并代谢综合征患者并发症的影响[J].齐鲁护理杂志,2008,14(14):47-48.