关于肺主宣发肃降几个问题的探讨

河北医科大学第一医院中医针灸推拿理疗科

刘二军 王声强 吴中秋 刘雅芹 (石家庄 050031)

肺主宣发肃降是肺的基本生理功能,也是肺气特有的运动方式,是气的升降出入运动形式在肺的具体体现。肺的宣发与肃降功能是一对相互对立统一的运动方式,二者相反相成的活动形式对人体的呼吸运动、水液代谢及气血运行的调节有着至关重要的作用。临床上,掌握并利用好肺主宣发肃降的功能特点,能够准确地确立治疗原则,有效地指导治疗呼吸系统、消化系统、泌尿系统、甚至心血管等系统的多种疾患。但是有关肺主宣发肃降的内涵及其外延的诠释,在中医界的认识并未统一,有些认识尤其是在部分教科书当中的解释不合医理,并有悖于临床实际。因此,很有必要进行一番深入地研究和探讨。

1 肃清肺与呼吸道内的异物以保持呼吸道的清洁与临床实际不符

目前,有关肺主宣发肃降功能的基本含义在教科书中有着不同的解释,一部分教科书[1-2]对肺主宣发肃降做如下的诠解:宣发,是指肺气向上升宣和向外周布散的作用。肃降,是指肺气向下通降和使呼吸道保持清洁的作用。肺主宣发的生理作用,主要有三个方面:一是通过肺的气化作用,将体内的浊气排除体外。二是由于肺气的向上向外周的扩散运动,将脾转输的水谷精微布散全身。三是宣发卫气、调节腠理的开合,将代谢后的津液化为汗液排除体外。肺主肃降的生理作用也有三个方面:一是指肺能充分吸入自然界之清气。二是将吸入的清气和脾转输的津液和水谷精微向下布散全身,并将代谢产物和多余的水液下输肾和膀胱,变为尿液排除体外。三是肃清肺和呼吸道内的异物,以保持呼吸道的清洁。

对于上述肺主宣发肃降功能含义的诠释,笔者有着不同的看法与认识。首先,笔者以为在肺主肃降功能中——“肃清肺和呼吸道内的异物”与临床实际情况相悖。肺主肃降是一个向下的、向内的运动,试想这样的运动作用如何能清肃肺与呼吸道中的异物,以保持呼吸道的清洁?与此相反,笔者认为 “肃清肺与呼吸道内的异物”应当归属肺主宣发之列, “肃清肺与呼吸道内的异物”应当改写为“宣清肺与呼吸道内的异物”。从临床的角度上看,当异物吸入、出现在呼吸道或肺时,肌体的首先反应应当是呛咳——不管这种呛咳是否能将异物排出体外,它都是一种清除异物或邪气于体外的自我防御性反应。这正是借助肺气向上向外的力量,通过肺主宣发的功能来实现的,而非“肃降”所为。即使外感初期也是如此,如:咳嗽、喷嚏、流涕等。

至于 “保持呼吸道的清洁”之功能,则当隶属宣发和肃降两个方面。因为,呼吸道的清洁是以肺的吸进清气和呼出浊气为基础前提的,肺的宣发与肃降功能本身就是一对相互对立统一的运动方式。生理状态下,二者相互依存、相互配合、相互促进,又相互制约,在相互对立中求统一,是肺气功能正常的保证。病理状态下,二者相互影响,宣发肃降任何一方的病变都可影响到相对的另一方,没有宣发便没有很好的肃降。肺主气、司呼吸是通过肺的宣发与肃降功能来实现的,正是由于肺不断的吸入清气、呼出浊气,吐故纳新,呼吸道才得以保持清洁,而仅以肺的肃降功能一个方面显然是不够的。

2 与肺主宣发肃降功效相关的病机治法的问题应当理顺并明确

从中医理论上讲,一般将异物及痰均列为致病因素,当统属于 “浊”的范畴。那么, “排浊”理应归属肺气宣发之功效——将 “浊”排除体外,这似乎是顺理成章的事。但在中医治法当中,有宣肺化痰和降气化痰之分;方剂中,又有止嗽散与苏子降气汤之别。前者宣肺化痰用止嗽散自不必言,而后者用苏子降气汤来降气化痰则可能出现逻辑上的尴尬。鉴于上述原因,部分学者主张暂且将此问题搁置起来,在肺气的宣发与肃降作用中皆不提 “肃清肺与呼吸道内异物”一项。[3]其实,从治法上的角度分析,宣肺化痰与降气化痰是有所不同的,宣肺化痰是针对表证而言,降气化痰是针对里证而言。[4]而化痰内涵的本身又包括了排出、消除痰液和抑制痰液产生两个方面。宣肺化痰是指宣通肺气并排出或消除痰液,降气化痰则是指肃肺降气并消除痰液或抑制痰液的产生,况且,肃降的本身也具有排浊之效。在实际临床工作中,痰液的消除也并非全部由呼吸道排出,相当一部分痰液的消除,是通过抑制其产生的源头而实现的,但所谓 “肃清肺和呼吸道内的异物”则不在此列。因此,降气化痰与肺主宣发肃降并不矛盾,是符合临床实际的。

再者,与宣发肃降相关的病机、治法、施方、用药概念应当明确。[5]如:肺气不宣系因肺感受风寒,皮毛闭塞,肺气不能宣通的病变,多指外感表证而言,治疗应以宣肺为主;肺气不利系由肺气肃降和通调水道的功能障碍引起的咳喘、水肿等病变,多指内伤杂病而言,治疗应以利肺或肃肺为主。然而,在部分临床病案报道甚至教材中常将两者混为一谈,或将原本属肃肺功能归列到宣肺功能之中。诸如以宣肺利水、宣肺平喘之法治疗里证之类并非少见,而降气利肺、肃肺平喘却很少被人提及。其实,宣发与肃降是两个相辅相成、地位同等、相互并列的概念,不可以厚此薄彼,更不能随意混淆。否则,不仅会导致理论逻辑上的混乱,还会发生临床和教学思维定势上的错误。

总之,笔者认为 “肃清肺与呼吸道内的异物”应当归属肺主宣发之列,改写为 “宣清肺与呼吸道内的异物”为宜。而 “保持呼吸道的清洁”之功能,则当隶属宣发和肃降功能两个方面之共同作用,不应仅限于肺的肃降功能一个方面。另外,与宣发肃降相关的病机、治则、用药的概念也应当予以明确界定。这不仅仅是从中医临床实际的角度出发,也是从中医教学工作的角度出发,同时也是处于对中医脏腑理论需要不断完善的一种考虑。

[1]郑守曾.中医学 [M].5版 .北京:人民卫生出版社,2000.45

[2]李家邦.中医学 [M].6版 .北京:人民卫生出版社,2003.30

[3]孙广仁.中医藏象生理学 [M].北京:中国医药科技出版社,2002.68

[4]张庆祥 .肺主宣发肃降与咳嗽证治 [J].福建中医药,2001,32(2):18-19

[5]刘晓庄.关于肃降几点问题的讨论 [J].辽宁中医杂志,1998,25(11):514-515