黄斑消肿汤联合激光治疗视网膜静脉阻塞伴黄斑水肿

河北省唐山市眼科医院 田石琦 张沧霞 孟 辉 崔艳琨 李 芳 (唐山 063000)

视网膜静脉阻塞 (RVO)是一种常见的视网膜血管性眼病,其并发症黄斑水肿可导致视力严重损害甚至失明。本病属中医 “暴盲”或 “视瞻昏渺”的范畴。从 2006年 8月至 2009年 10月,我院及河北省沧州中西医结合医院眼科,收治视网膜静脉阻塞伴黄斑水肿患者 68例,采用黄斑消肿汤加减联合激光治疗,临床效果满意,报道如下。

1 临床资料

我院及河北省沧州中西医结合医院眼科,收治视网膜静脉阻塞患者 68例 (68只眼),均单眼发病。男性 42例(61.8%)、女性 26例 (38.2%);年龄最小 39岁,最大 78岁,平均 63岁;其中并发黄斑囊样水肿者 53例,占77.9%;68例患者病程均在两个月内。有高血压病史者 33例,占 48.5%,有糖尿病史者 12例,占 17.6%。

2 治疗方法

68例视网膜静脉阻塞 (RVO)伴黄斑水肿的患者均给予黄斑消肿汤加减,服药 2个月。伴有高血压、糖尿病的患者内科控制血压、血糖。无高血压、糖尿病史的年轻病例,考虑血管炎症所致,配合口服醋酸泼尼松片。68例黄斑水肿患者均采用美国科以人Z1836B3多波长氪黄激光行格栅样光凝,激光参数:Ⅰ级反应,光斑 200μm,时间0.2秒,能量 200～300mw。[1]光凝术后同时口服黄斑消肿汤 1个月,经TBC-50VT相机荧光素眼底血管造影检查(FFA)评定疗效。如视网膜出现无灌注区的患眼配合行覆盖全部无灌注区的光凝。

自拟黄斑消肿汤基本方药如下:车前子 15 g,三七 4 g(冲服),苍术 15 g,茯苓、泽兰各 12 g,益母草 20 g,川牛膝 15 g,薏苡仁 12 g,陈皮 10 g,加水 400mL煎至100mL,日 1剂分早晚分服。中医辨证和辨病相结合,将该病分为 3型:气滞血瘀型、肝阳上亢型、气虚血瘀型。①气滞血瘀型:多见于年龄较轻,可有情志不遂诱发因素,一般起病较急,双眼干涩,两胁胀闷,善太息,口苦,舌质暗边有瘀点,脉弦细。加以疏肝理气之品:柴胡、枳壳、川芎、当归、白芍。②肝阳上亢型:多见于有高血压病史的患者,烦躁易怒,面红耳赤,眩晕,口干苦,舌质暗红苔黄,脉弦有力,加以平肝潜阳之品:白芍、石决明、草决明、牛膝 、钩藤、煅龙牡。③气虚血瘀型:多见于有糖尿病史者,体质较弱,或久病伤气耗阴,倦怠乏力,舌质萎黄或舌淡,脉细涩。加健脾益气活血通络之品:黄芪、党参、赤芍、当归、川芎、红花。

在辨证分型的基础上,笔者根据发病的不同阶段以及伴有的不同的全身病灵活加减。如发病初期,病程在 1个月以内,视网膜出血新鲜,出血量较多加白茅根、小蓟、藕节等凉血止血之品;病程在 1～2个月,视网膜出血暗红并有黄白色渗出者,宜加桃仁、红花、地龙等活血化瘀之药物。[1]

3 疗效判定标准与结果[2]

显效:视力提高 3行以上,或/和黄斑水肿完全消退,黄斑荧光素渗漏消失,OCT图像显示黄斑水肿消失,有 25例占 36.8%;有效:视力提高 2～3行,或/和黄斑水肿部分消退,荧光素渗漏范围缩小,OCT图像显示黄斑水肿减轻者,有 39例占57.3%;无效:视力无明显提高,黄斑水肿不变或加重,OCT图像无改善或加重者,有 4例占5.9%。总有效率 94.1%

4 讨论

视网膜静脉阻塞是眼科临床常见致盲性血管性疾病,目前无特定有效的药物治疗,采用中西医结合,激光联合中药治疗已被许多眼科医师认可。[3]黄斑水肿是视网膜静脉阻塞最常见的并发症,黄斑弥漫性水肿大多吸收较快仅遗留色素沉着,若长期水肿不退进展为黄斑囊样变性甚至形成黄斑裂孔而造成永久性严重视力障碍。[4]近年来大量报道眼内注射曲胺奈德 (TA)治疗黄斑水肿效果良好,但造成高眼压、白内障、眼内炎等并发症也很严重,不容忽视,故不被所有患者所接受。黄斑区格栅样光凝一方面调节视网膜的外屏障,对视网膜色素上皮细胞行扩创术,使细胞更新重建视网膜外屏障,其次调节视网膜内屏障,达到减少黄斑区毛细血管渗漏的目的。[4]

中医认为视网膜静脉阻塞是全身性疾病的局部表现,疾病在肝肾而发病于目。傅青主认为 “肝肾无邪则目决不病”,“肝气瘀滞可使脉道塞而水不流”。[5]《素问◦金匮真言论》“中央黄色入通于脾”,《素问◦阴阳应象大论》 “中央生湿,湿生甘,甘生脾,其在天为湿,在体为肉,在脏为脾,在色为黄”为依据,黄斑区位于视网膜中央属足太阴脾经,故视网膜中央静脉阻塞伴黄斑水肿即中医的 “暴盲”或 “视瞻昏渺”与肝、肾、脾三脏关系密切。虽然本病病机主要在于湿滞与血瘀,但病因不同,治疗应予以疏肝理气、健脾益肾等类药物灵活加减。

黄斑消肿汤从健脾、疏肝、益肾入手,使脾运化水湿功能健旺,气血充盈固摄有利,而血不致溢出脉外,水液不得停滞。且脾者诸阴之首也,目者血脉之宗也,眼赖脾之精气的供养。肝的疏泄功能正常,则气机调畅,气血和调,经络通利。肾为水脏,其精气充盛,气化有权,对于体内津液的输布和排泄,维持体内津液代谢的平衡起着极为重要的调节作用。

方中车前子归肝肾经,有利尿渗湿明目之功,善通利水道;三七入肝经血分,功善止血又能化瘀生新,有止血不留瘀,化瘀不伤正的特点,长于促进出血吸收;苍术归脾、胃、肝经,燥湿健脾长于去湿尚有明目之功;薏苡仁归脾、胃、肺经,茯苓归脾、肾经,两者相伍健脾渗湿,利水消肿;泽兰归肝、脾经,益母草归心、肝、脾经,合用活血祛瘀利水消肿;牛膝归肝、肾经,活血利水引血下行而补肝肾;陈皮归脾、肺经,理气健脾和中,燥湿化痰温通行气,调畅中焦而使之升降有序。①气滞血瘀型加柴胡、枳壳、川芎、当归、白芍,使祛瘀不伤血,止血不留瘀,与前药配合共奏活血化瘀之功。柴胡疏肝解郁清利玄府,引药入目,与当归、白芍同用常治疗内障目昏。②肝阳上亢型加白芍、石决明、草决明、牛膝、钩藤、煅龙牡,共奏镇肝潜阳熄风通络之功。方中川牛膝偏于活血化瘀,对血热妄行气火上逆者能引火下行;煅龙牡滋阴潜阳,清上补下,既补肝肾之阴有引血下行,使虚阳复归下元,尤其用于伴有高血压病的患者。③气虚血瘀型加黄芪、党参、赤芍、川芎、红花,益气活血通络,避免活血祛瘀伤及正气,是一个重在补气以促进血行的理血剂,其中黄芪补气升阳与党参配伍治疗脾气虚弱引起的内障目疾,尤用于糖尿病患者或久病伤气者,现代药理研究可降低血压,对抗肾上腺素及扩张血管。

黄斑消肿汤加减活血利水健脾益肾,现代药理研究有多重作用,能抗血凝,改善微循环,提高组织缺氧耐受性,[6]而且能减少激光治疗对视网膜的副作用,防护视网膜的光损伤,利于血栓消散,保护视网膜,使视网膜在缺氧状态下所受的损伤及因激光治疗视网膜灼伤得以尽快恢复,[3]能够促进出血、水肿吸收,缩短病程,保留视功能,改善全身状况,黄斑消肿汤联合激光治疗是对视网膜静脉阻塞伴黄斑水肿切实有效的治疗方法,更适合我国国情,易于被患者接受。

[1]田石琦.中西医结合治疗视网膜静脉阻塞 [J].辽宁中医杂志,2009,36(2):246

[2]刘路宏,吴学今 .氩激光联合中药治疗黄斑水肿的临床观察[J].中国中医眼科杂志,2007,6(3):157

[3]朱俊波,朱彦洪 .激光联合中药治疗视网膜中央静脉阻塞并玻璃体积血行玻璃体切除的疗效观察 [J].眼外伤职业眼病杂志,2008,30(7):589

[4]何守志.临床眼科学 [M].天津:天津科学技术出版社,2002.285

[5]傅仁宇.审视瑶涵 [M].上海:上海人民出版社,1959.57

[6]黄淑仁.临床眼底病学 [M].合肥:安徽科学技术出版社,1994.51-55