小柴胡汤加减治疗经前期综合征的体会

上海泰坤堂中医医院 潘 芳 (上海 200023)

经前期综合征是妇科常见病,临床上表现为伴随月经周期出现的一系列躯体感觉、精神心理及行为等方面功能失调的症状,如精神急躁或抑郁,头痛失眠、浮肿泄泻、乳房胀痛等,每于经前或经期出现,而经后则逐渐消失。本病多发于中青年妇女。笔者在临床上运用小柴胡汤加减治疗取得了良好的疗效,总结如下。

1 对病因病机的认识

经前期综合征属中医 “月经前后诸证”的范畴,但历代医籍中并无 “月经前后诸证”的病名,多是根据其不同的症状而分别命名、论述。如 “经行泄泻”、 “经行浮肿”、“经行小便痛”、“经行狂言谵语”等。因其在临床上见证颇多,故其名目也很繁杂。对本病病因病机的认识,历代医家也多从一病一证入手加以论述。如宋代 《女科百问》中将经行身痛或腹痛的病因病机归结为 “外亏卫气之充养,内乏荣血之灌溉,血气不足”或因邪客络所致。而陈素庵则认为经行身痛是因 “外邪乘虚而入……内伤冲任,外侵皮毛”而致。关于经行发热病机的论述颇多。《丹溪心法附余》中认为经行发热属血虚有热。李梴认为 “血滞积于骨髓便为骨蒸”,吴谦则认为经行发热若在经前者多为血热,经后发病者多为血虚有热。对于经行泄泻的病机,多数医家认为是脾虚之故,而吴谦在此基础上提出 “但如泄溏冷病则病寒湿”的看法;此外 《续名医类案》中提到经行发斑的病机为 “肝脾二经郁火”。《医钞类编》中将经行便血归结为三阴寒极,经血不能归于冲任而直趋大肠所致,与傅青主心肾不交而致经行便血的认识有所不同。凡此种种,不再赘述。

由上可知,历代医家对月经前后诸证的病因病机的认识缺乏系统性,只重视单一病证病机的论述,而并未真正把握月经前后诸证的病机实质,因此存在一定的局限性和片面性。

我们认为月经前后诸证的表现虽多,但其有一个共同的特点即是:临床症状随月经周期而发,经行或经前发作,经净后即止。故本病的发病与女性周期性的阴阳气血变化是分不开的。女性的月经周期是阴阳消长,气血盈亏变化的过程。经前期在五脏的协调作用下,冲任气血充盈,下注胞宫,使胞宫气血日渐盈满;行经期胞宫由藏而泻,由满而溢,血海空虚;经后血海渐充,气血渐复,如此周而复始。但这毕竟是每个女性共有的生理变化,并不足以引发病证。那又为何有的女性会出现如上症状呢?这其中起关键作用的便是患者个体的体质禀赋和性格特点。由于患者的个体差异,使肌体阴阳各有偏盛偏衰,五脏功能各有有余不足,如适逢经前期引血下注血海,或经期经血下流,血海空虚,则阴血更显不足,肌体脆弱的平衡被打破而发病。也就是说:女性周期性的阴阳气血变化是发病的内因,而患者个体的体质及性格心理差异是发病的关键。

2 辨证论治,重在肝脾

结合本病的发病机理及临床发病特点,其一,常见于中青年女性,平素性情不稳定的女性尤易发生;其二,发作有时;其三,临床上常伴有性情急躁或抑郁,乳房胀痛等症状。因此我们认为本病的辨证应责之于肝,女性以血为本,以气为用,肝藏血主疏泄,体阴而用阳。由于经孕产乳数伤于血,使女性肌体常处于 “阴不足,阳有余”的状态,经前及经期的气血变化,使相对亏虚的阴血更显亏虚。阴血亏少,肝失所养,阴不配阳,则肝气不得宣泄而郁滞,故出现乳房胀痛,心烦易怒,胁肋疼痛等症状;阴血亏虚,水不涵木,清窍失养或肝郁化火,热扰清窍,则出现头痛、眩晕等症状;肝气横逆克脾则出现泄泻、浮肿、呕恶等证;气机郁滞营卫不和,则见经行发热,或乍寒乍热或易患感冒;“气有余便是火”,郁久化热,迫血妄行则吐衄、发斑、便血等;累及于心,心火上炎则见失眠,狂言、口舌糜烂、小便痛等。

在治疗上,本病脏腑定位虽责之于肝,但五脏相生相克,应秉承仲景 “治未病”的思想,肝脾同治,况临证每见肝脾同病的表现。故临床上多选用小柴胡汤加减化裁治疗本病。小柴胡汤原为伤寒少阳而设,具有和解少阳之功,也用于治疗热入血室的寒热往来,但从其配伍看,本方疏理肝胆与健脾和胃并举,即清热又兼扶正,恰与本病病机相符。临证时可作如下加减:乳房结块胀痛明显者,酌加丝瓜络、路路通、香附、王不留行、夏枯草等活血通络,散结止痛;如肝郁化火,口苦咽干,加用丹皮、栀子、夏枯草清热平肝;头痛明显者,辨证选用菊花、石决明、夏枯草、钩藤、蔓荆子;严重者加蜈蚣、僵蚕、全蝎;脾虚重者加淮山药、白术、茯苓或用逍遥散加减;泄泻者加淮山药、扁豆;肿甚者加冬瓜皮、防己健脾除湿;身痛者加鸡血藤、秦艽、桑枝通络止痛;发热者加生地黄、丹皮、青蒿;便血者加炒荆芥;心火盛者加山栀子、竹叶、木通。

3 病案举例

3.1 经行头痛 李某,女,30岁,孕1产 0。初诊时间:2008年 6月 24日。主诉:经前及经期偏头痛 3年余。患者近 3年来每遇经前即出现左侧偏头痛,跳痛为主,持续至经后方止。严重时需服止痛药。伴有恶心,口干苦,手足心热,经前乳房胀痛,心烦易怒,经后诸证自行消失。平素月经周期 23～30天,经期 6天,量中,色红,夹少量血块。LMP08-5-31。初诊时正值经前,又见如上症状。舌尖红,苔薄白,脉弦滑。诊断:经行头痛。阴虚肝旺型。治法:养阴柔肝,平肝止痛。处方:小柴胡汤加减。太子参 30 g,柴胡、黄芩、法半夏各 10 g,白芍 12 g,夏枯草10 g,僵蚕 2条,枸杞子、菊花各 10 g,生熟地黄各 12 g,川断 18 g,茺蔚子 10 g。7剂,每日 1剂,水煎服。6月 30日复诊,服上药 6剂后,行经量中,无血块,头痛明显减轻,仍诉恶心,心烦,查舌质正常,苔薄白,脉弦滑,上方去生熟地黄,加陈皮、郁金各 10g。此后随访患者因自觉症状明显改善,故每月于经前 1周左右自服上方,连续 3月诸证均明显改善。

3.2 经行发热 陆某,女,23岁,孕 0,初诊时间:2008年11月 25日。主诉:经前低热胃寒 1年余。患者 1年前起,每于经前 1周左右至经后,于下午 3时许至晚 12时许,出现低热 (37.5℃),伴畏寒,乏力,乳房胀痛,经后消失。患者平素易患口腔溃疡,口唇疱疹,性情急躁,睡眠欠佳,夜间手足心热,眼部发痒。月经周期 28～30天,经期 5天。平素白带量多,查白带常规正常。舌质正常,苔黄腻,脉弦滑无力。诊断:经行发热。肝郁化热,营卫不和型。治则:疏肝清热,调和营卫。处方:小柴胡汤加减。党参 25 g,柴胡、黄芩、法半夏各 10 g,茯苓 12 g,薏苡仁 24 g,荆芥、丹皮、夏枯草、炒川楝各 10 g,赤白芍各 12 g,甘草 6g。嘱其每月经前1周左右服用本方至经净。患者 12月 13日复诊,诉本周期共服用上方 10剂,发热畏寒未见发作,余症也有明显好转。嘱其继服药 2个周期以巩固疗效。