肠梗阻197例诊治分析

苗建光 史沁兵 梁震林

肠梗阻是外科常见急腹症，具有病因多样、病情发展快的特点，一旦伴有肠壁血液循环障碍而成为绞窄性肠梗阻时，病死率高，本文就我院1999年1月～2009年12月治疗的197例肠梗阻进行分析，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组共197例，男109例，女88例，年龄11～75岁。病因明确者169例，病因不明确者28例，病因明确中机械性肠梗阻162例，麻痹性肠梗阻4例，血运障碍性肠梗阻3例。

1.2 临床诊断 临床上有腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排气排便、便血腹部肿块等症状。体检可发现腹部膨隆、胃肠蠕动波、肠鸣音亢进、气过水声或肠鸣音减弱、消失，辅助检查包括腹部立卧位X线片、CT、钡剂灌肠造影、口服水溶性造影剂等。

1.3 治疗及结果 197例中治愈180例，好转14例，死亡3例，其中2例死于休克电解质紊乱，1例死于脑血管病。保守治疗130例，方法包括：胃肠减压、禁食、补液、抗炎、应用中药、灌肠等。手术治疗67例，手术方式包括：粘连松解术、肠部分切除术、肠扭转复位术。疝内容物还纳+疝囊高位结扎术、肠造瘘术等。

2 讨论

2.1 肠梗阻的病因分析 肠粘连或腹腔内粘连带所致的粘连性肠梗阻，其发病率最高，占各类肠梗阻的20%～40%[1]。肠粘连和腹外疝所致绞窄性肠梗阻均占较大比例，为绞窄性肠梗阻发生的最常见原因。肠道肿瘤患者中约有30%可发展为肠梗阻，肿瘤直接浸润肠壁堵塞肠腔，腔外压迫或诱发肠套叠均可诱发肠梗阻。肠扭转造成的闭袢型肠梗阻往往造成绞窄性肠梗阻。随着人口的老龄化，老年人便秘粪块堵塞引起肠梗阻的发病率有所上升，另外近年来随着血管硬化发病率的上升，肠系膜血管栓塞引起的肠梗阻亦有上升趋势。

2.2 肠梗阻的临床表现 肠梗阻由于病因、部位、类型的不同而有不同的临床表现，但都有一个共同的特征，即肠内容物不能顺利通过肠腔。在这个基础上，各种类型的肠梗阻有着共同的临床表现，即腹痛、呕吐、腹胀和停止排气排便。患者的全身表现：单纯性肠梗阻早期看不出全身变化，晚期有脱水表现，全身虚弱无力，眼窝、面颊内陷，唇舌干燥，皮肤弹性消失，严重脱水或绞窄性肠梗阻可有休克表现。腹部表现：一般有不同程度的腹胀，可见肠型和蠕动波。单纯性肠梗阻腹壁柔软，按到膨胀肠袢时可有轻度压痛，膨胀肠袢内含有气体和液体，量多时可听到振水音。绞窄性肠梗阻可有局限性压痛及腹膜刺激征，有时可触及绞窄的肠袢，叩诊腹部多处呈鼓音，腹腔有渗液可出现移动性浊音，肠鸣音亢进，量和强度均有增强，尤其在绞痛发作时明显，常可听到气过水声，肠腔高度膨胀时可听到高调肠鸣音。化验检查：单纯性肠梗阻早期变化不明显，晚期由于失水和血液浓缩，白细胞计数、血红蛋白、红细胞压积都有增高，尿比重也增高，血K＋、Na＋、Cl－早期看不出变化，以后由于体内自身代谢调节，脂肪氧化后可产生水以代偿细胞外液的减少，血内各种电解质浓度逐渐降低，有代谢性酸中毒时，则显示出血pH及CO2-CP下降。绞窄性肠梗阻时，早期即有白细胞计数增高，往往超过15×109/L，中性粒细胞也增多并有核左移现象。

2.3 单纯性肠梗阻与绞窄性肠梗阻的鉴别 两者的鉴别是非常重要的，因为两者在预后和处理方式上有所不同。绞窄性肠梗阻肠管存在着血运障碍，随时有发生坏死和腹膜炎的可能，在治疗上更带有迫切性。两者的鉴别有时有一定困难，但有以下表现时应考虑有绞窄性肠梗阻的可能：(1)腹痛发作急骤且剧烈，阵发性转为持续性；呕吐出现早且剧烈；肠鸣音减弱甚至消失。(2)腹部压痛明显，有腹膜刺激征，腹胀不对称，腹部有隆起且触痛的包块。(3)体温升高，脉率加快，血压下降，早期出现休克症状，抗休克治疗效果不明显。(4)白细胞计数血清淀粉酶、血磷、碱性磷酸酶想、血清肌酸磷酸激酶(CPK)及同工酶(CPK-MM、CPK-MB、CPK-BB)增高。(5)呕吐物、胃肠减压液、肛门排出物为血性，腹腔内短时间出现积液或腹腔穿刺为血性液。(6)X线提示有孤立胀大突出的肠袢，不因时间而改变位置，或有假肿瘤阴影。(7)非手术治疗症状和体征无明显改善或有进展[2]。最近研究还发现B超、CT等影像学对判断是否有肠绞窄的发生有很大的帮助。超声检查出现以下情况时应考虑绞窄的发生：(1)扩张的肠管呈麻痹状态丧失蠕动功能。(2)失去蠕动功能肠袢的近端小肠仍有蠕动功能。(3)腹腔渗液快速增加。(4)连续观察肠袢5min以上无蠕动或肠腔内点状回声不运动则可定为无活性肠袢。这些B超下的发现早于腹膜刺激征得出现，这为及早发现绞窄提供了很大帮组，不断扩展的麻痹的肠管对绞窄的诊断具有很高的特异性。CT有时能帮助判断肠梗阻发生的原因及梗阻部位，而且有时也能早期发现绞窄的发生，其主要征象有：梗阻处呈锯齿鸟嘴状，较快增加的腹水，肠系膜血管充盈，肠系膜水肿，肠壁增厚(＞0.2mm)，增强扫描时肠管壁的增强不明显。

2.4 非手术治疗的方法 对诊断明确的单纯性肠梗阻，通常采用的保守治疗方法如下：(1)确定可靠的胃肠减压，纠正水电解质失衡。(2)肠外营养支持治疗，合理使用抗生素。(3)使用中药(我院采用复方大承气汤、理气宽肠汤、番泻叶等)100～200ml胃管注入，与石蜡油50～100ml交替使用，夹管30min，嘱患者适当活动，同时使用温肥皂水灌肠，每4～6h重复1次。观察指标以治疗后患者能自行由肛门排气为准，大便之中带有油状物，切莫在灌肠时排气或排便而忽略观察。

2.5 肠梗阻的手术时机选择 肠梗阻作为外科常见急腹症具有病因多样，病情发展快，诊断复杂，手术方式不定型等特点，如何选择合适的手术时机进行手术对减少严重并发症，降低由此所导致的病死率具有重要意义。我们认为以下几种情况都应当机立断进行手术治疗，避免病情恶化：(1)绞窄性肠梗阻或即将绞窄的肠梗阻，绞窄性肠梗阻伴有肠壁血运障碍，肠壁充血水肿继而肠管缺血坏死，病人的病死率可达10%～30%，要及时进行手术治疗，是手术的绝对适应症。应该争取在绞窄的早期发现，防止严重并发症的发生。(2)一部分肠梗阻的患者，其梗阻的病因及梗阻的部位不易明确，而且也未出现明确的绞窄的表现，但在严格的胃肠减压等保守治疗下，症状不能缓解甚至加重，对这种患者的保守时间不宜过长，一般不超过48h[3]。(3)腹痛症状不能缓解甚至加重或一度稍轻又再加重的。(4)腹痛发作频繁而且剧烈，解痉药不能缓解。(5)腹胀进行性加重的。(6)老年性肠梗阻病人以结肠肿瘤多见，占老年肠梗阻原因的30%左右，而且易形成闭袢型梗阻，经短时间保守治疗症状无明显改变，亦应果断手术治疗。主要原因有：①对于这些患者即使更长时间的保守治疗可能也不能解决其梗阻。②这些患者可能会发生肠绞窄或已经发生肠绞窄，因为肠绞窄没有特征性的症状和检查指标，故可能在绞窄发生时，第一种情况中所列的征象还没有明显地表现出来。③肠梗阻反复发作，一些患者经保守治疗后恢复部分排气排便，但长期处于一种不完全性梗阻的状态，患者肠道多数有狭窄，因此可以引起肠梗阻反复发作，长时间保守治疗可能引起水电解质紊乱，营养不良，全身情况恶化，只有手术才能解除梗阻的原因。

[1]吴在德,吴肇汉.外科学[M].北京:人民卫生出版社,2008:456.

[2]陈国卫,刘玉村.肠梗阻的手术适应症和剖腹探查[J].中国实用外科杂志,2003,23(7):398-400.

[3]陈军,何晓东.肠梗阻手术时机的选择[J].中国医刊,2002,37(6):20-21.