腹腔镜胆囊切除术后胆漏的防治

余伟民 韩业红

目前，腹腔镜胆囊切除术(1aparoscopiccholecystectomy，LC)已成为治疗胆囊良性疾病的金标准[1]，胆漏是LC常见的并发症，如果处理不当，会给患者带来严重的危害，甚至危及生命。因此，预防LC术后胆漏的发生以及早期诊断尤为重要。现将我院2001年10月～2008年7月收治的9例LC术后胆漏患者诊断、治疗结果进行分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组6例中男2例，女4例；年龄33～76岁，中位年龄54岁；其中急性结石性胆囊炎3例，慢性结石性胆囊炎2例，胆囊息肉1例。本组均经B超、CT检查(其中3例经手术探查)证实，6例中副肝管损伤2例、迷走胆管损伤2例、2例为胆囊管钛夹夹闭不全致胆漏，术后胆漏的时间1～4d。

1.2 治疗方法

2例迷走胆管损伤和2例副肝管损伤患者腹腔引流管引流量24h均在100m L以下，行保守治疗，保持腹腔引流管通畅引流。2例胆囊管钛夹脱落者行开腹探查、残端结扎及腹腔引流术。

2 结果

4例行保守治疗者于术后5d胆漏突然停止，术后8d后拔管痊愈。全部患者均治愈出院，随访无并发症。

3 讨论

胆漏是L C最常见的并发症之一，其发生率为1.3%～2.7%，明显高于开腹胆囊切除术(0.3%～0.5%)，且由于LC的胆漏发生常常不能及时发现，常导致严重后果，即使发现后也需再次手术。虽然LC已被公认有很多优点，但如果能将LC术后胆漏降低到最低程度和对其发生后予以正确的处理，将更能显示出LC的优越性。肝外胆管损伤、副肝管损伤、胆囊管残端漏、迷走胆管损伤和胆囊床毛细胆管渗漏等，均是LC后胆漏的常见原因[2]。

副肝管主要位于C a lo t三角，占8 5%。其外径为1.48～3.3mm。副肝管汇入肝外胆道有四种类型：①汇入肝总管，占38.46%。②汇入右肝管，占30.77%。③与胆囊管同时汇入胆总管，占15.38%。④汇入胆囊或胆囊管，占15.38%。多数副肝管与其Calot三角关系密切。第一、二、三类型的副肝管术中都能通过腹腔镜的放大作用容易发现，可避免损伤。第四类型的副肝管如果被切断，未被及时发现就会造成胆汁性腹炎，所以术者术中必须警惕副肝管的存在。术中如发现有被切除的管道，应观察有无胆汁流出，常规用白色干纱布填塞于胆囊床，并观察有无黄染[3]，本组术中损伤副肝管2例，造成胆汁性腹膜炎，经充分引流治愈。我们认为预防副肝管损伤的关键是紧靠胆囊钝性解剖Calot三角，不易钝性推开的索状组织应在远离肝外胆管或紧靠胆囊壁处用钛夹夹闭，可避免或减少部分副肝管损伤所致的胆漏。

迷走胆管又称为Luschka管，其在第一肝门以外见于肝实质表面或肝外的迷走胆管，常位于胆囊床及左三角韧带内，无伴行的动静脉，广义上迷走胆管也包括副肝管。迷走胆管的临床意义在于：①胆总管有阻塞史，形成自发性或胆汁性腹膜炎。②食管手术时损伤左三角韧带可出现胆汁性腹膜炎。③腹腔镜胆囊切除术未处理胆囊床时会出现胆漏，形成胆汁性腹膜炎。临床发现迷走胆管的损伤发生率并不高。对于迷走胆管要清楚地认识它发生的位置，腹腔镜胆囊切除术时胆囊床要烧灼或缝扎。术中要高度警惕迷走胆管的存在，用洁白的纱布覆盖胆囊床剥离面，仔细检查有无点状的胆汁浸染有助于发现迷走胆管的损伤部位，只要可靠地结扎迷走胆管，一般预后良好。手术时腹腔尽可能置管引流，保持引流通畅。术后发现即使出现胆漏，经有效体外引流也能自行愈合。

胆囊管残端漏是由于残端钛夹钳闭不紧、不全、松脱，以及残端组织坏死所致。①胆囊管较粗(直径0.4cm以上)，一般的钛夹很可能出现钳夹不全，应用大号钛夹，或者2枚钛夹交叉钳闭，此外必须注意有些胆囊管增粗是由于胆总管下端的阻塞(结石、肿瘤、乳头病变)或胆囊管未骨骼化引起。②胆囊管短(长度1.0cm)，处理要点：沿胆囊颈部胆囊壁分离出胆囊管上钛夹，远端不上钛夹，在壶腹部用剪刀剪断，甚至可留下一部分胆囊壶腹壁。③胆囊管组织坏死，多是大量钝性分离，在切断胆囊管时，常规用剪刀而不用电刀。胆囊管较粗超过0.5cm，如果无大号钛夹钳，上下交叉钳闭效果差而导致胆漏，应该用大号钛夹或4号丝线套扎2次效果确切。

[1]Yamashita Y,Takada T,Kawarada Y,et al.Surgical treatment of patients with acute choleeystitis:Tokyo Guidelines[J].J Hepatobiliary Pancreat Surg,2007,14(1):91-97．

[2]姚英民,刘青光,于良,等.腹腔镜胆囊切除术中并发症分析[J].肝胆外科杂志,2001,9(5):363-364.

[3]高卉,李军,王芳元.胆囊切除术中副肝管损伤的防治体会[J].临床外科杂志,2007,15(5):358-359.