垂体后叶素引起抗利尿激素失调致迟发性脑病1例

姜海红 刘海彤 刁迎斌 赵宏 魏兵

1 临床资料

患者女性，27岁，因“间断抽搐、言行紊乱40天加重1天”入院。40天前因“右小腿骨折术后取钢板”入骨科。术后予醋酸去氨加压素15u qd静点止血治疗，4天后出现四肢抽搐，意识丧失，给予静推安定持续数分钟后抽搐停止。当时急诊核磁共振提示：左侧顶叶异常信号灶。急查血钠114mmol/L，遂给予3%氯化钠400毫升2小时内静滴，0.9%氯化钠1000毫升维持静点及甘露醇脱水治疗。4小时后复查血钠138mmol/L，此后多次复查血钠在140～147mmol/L之间。患者持续昏睡达48小时后清醒，出现自言自语，言行紊乱，烦躁，有攻击行为。转至精神病院，期间给予镇静、营养、补液等治疗10天无效，因再次出现抽搐三次，收之入院。

体格检查：意识清，问话不能正确回答，空间、时间定向障碍，肌力、肌张力正常，各腱反射正常，双侧Babinski征阴性，脑膜刺激征阴性。腰穿压力300mmH2O，脑脊液清亮，常规及细胞学检查正常，培养无细菌生长，新型隐球菌(-)，脑脊液EB病毒、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒均小于500copy/ml；脑电地形图：各脑区以δ功率为主，脑后部α功率降低，广泛高度异常脑电地形图；MRI：大脑皮质广泛肿胀性改变，长T1长T2信号改变，弥散未见异常，增强病灶明显强化，右侧侧脑室后角旁可见长T1长T2信号灶，大小约3cm×7mm未见强化。入院诊断：代谢性脑病。给予脱水、利尿、营养脑细胞及激素治疗10天后病情明显好转出院，院外强的松逐渐减量，一个月后复查脑电图、MRI正常，2个月后正常上班，未遗留下任何后遗症。

2 讨论

垂体后叶素是从动物脑垂体后叶中提取的水溶性物质，其主要成分为催产素和加压素(又称抗利尿激素)。加压素能使毛细血管和小动脉收缩，可促进血小板凝集而起到止血作用；同时加压素促使肾小管和集合管对水分的重吸收明显增加，导致循环血量增大,使心钠素分泌增多，抑制肾小管对钠的重吸收，结果导致抗利尿激素失调，引起稀释性低钠血症[1]。如果低钠血症发生快且严重，超出了脑细胞的调节范围，则导致严重脑水肿的发生，产生明显的神经系统症状。如血钠低至125mmol/L时, 水分开始渗入脑组织内, 随之可能发生不同程度的脑水肿[2]。如果血钠低于115mmol/L时,可出现严重的神经症状，如抽搐、昏迷等。当人体血钠浓度低至95～105mmol/L时，如不及时纠正，持续3天以上者即可造成不可逆的脑损伤[3]。如在短时间内大量快速地补钠。使血浆渗透压急剧上升。水肿的脑细胞及神经细胞立即脱水、萎缩。严重者可出现渗透性脱髓鞘病变[4]，患者可以表现为不可逆的精神症状。动物实验研究也表明，用高渗氯化钠迅速纠正鼠或狗的低钠血症也可导致脱髓鞘病变，但不纠正低钠血症使并不出现[5]。这可能与低钠血症时脑组织处于低渗状态，快速补充高渗盐水可使血浆渗透压迅速升高进而造成脑组织脱水，血脑屏障遭到破坏，有害物质透过血脑屏障使髓鞘脱失有关[6]。脱髓鞘病变常见桥脑脱髓鞘形成(CPM)，最早由Adams等于1959年首次报道。其病理特点为桥脑基底部脱髓鞘，而神经细胞和轴索相对完好。典型临床表现为：低钠血症主要的表现为神经系统症状，急性起病，进行性发展。首发眼球运动障碍，听或前庭功能障碍，继而四肢弛缓性瘫痪，假性球麻痹，最后发展为不能言语，不能吞咽，四肢不能活动，意识清醒，仅能依靠睁眼、闭眼或眼球上下活动与周围交流。少数变异性CPM可以小脑性共济失调、眼震、肌张力障碍和精神行为异常为主要表现，易被误诊为精神病，应注意鉴别。该病的病灶直径可仅2～3mm，也可大至占据整个桥脑基底部甚至桥脑被盖、中脑、延髓。近年来的尸解研究，约10%病例同时或单独累及丘脑、内囊、纹状体、杏仁核、下丘核、外侧膝状体,小脑白质，大脑皮质深部邻近白质(桥脑基底部外的病灶称为EPM)。该病目前病因及发病机制尚不清楚。普遍认为与多种疾病及多种因素有关。其中低钠血症，特别是过快地纠正低钠血症可引起本病。但由于CPM的典型病灶多在病后10天左右才出现，检查太早，脱髓鞘的病变尚未完全形成，故头颅MRI阴性时也不能完全排除CPM,应结合临床，最好在低钠血症纠正后10～14d再复查头颅MRI。本文为补钠过快导致渗透性脱髓鞘病变所致。因此，各科医生在临床实践中应警惕CPM，尤其是在处理低钠血症时。目前无有效的特异性治疗方法，主要是对症和支持疗法，积极处理原发病。①纠正低血钠:出现于48小时内的低钠血症为急性，特别是出现严重的神经系统症状时，必须立即处置，但纠正低钠血症的速度不宜过快，否则有发生CPM的危险。大多学者主张严重低钠血症应静滴高渗氯化钠，一般先给计算损失量的1/3，缺乏的钠量可根据公式计算：净失钠量(mmol)=血钠浓度的改变(mmol/L)×总体水量(kg)(每升3%氯化钠溶液含512mmol/L氯化钠)。Sterns等建议[7]：纠正血钠速度可达1～2mmol/(L·h)，但前数小时不要超过6mmol/L，24小时不超过12mmol/L。同时密切监测血钠水平；另外,还需限制液体的输入量。②防治脑水肿。③早期使用激素有抑制本病发展的可能,但缺乏大量的临床研究证实。④脑细胞活化剂如胞二磷胆碱、脑复康及其他催醒药如醒脑静等。⑤抗感染及营养支持、护理。⑥后期可配合高压氧、针灸等康复治疗。

[1]葛艳.脑垂体后叶素治疗咯血过程引起低钠血症63例临床分析[J].中国医药导报,2006,32:80.

[2]陈敏章,蒋朱明.临床水与电解质平衡[M].2版.北京:人民卫生出版社,2000.

[3]Arieff AI,Llach F,Massry SG,et al.Links Neurological manifestations and morbidity of hyponatremia:correlation with brain water and lectrolytes[J].Medicine (Baltimore),1976,55(2):121-129.

[4]朱元钰,陈文彬.呼吸病学[M].北京:人民卫生出版社,2003.

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[6]胡维铭,王维治.神经内科主治医生699问[M].北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社,1998.

[7]Sterns RH,Silver SM.Hemodialysis in hyponatremia:is there arish?Semin Dial,1990.