距骨和跟骨良性肿瘤或肿瘤样病变的影像分析

王桂宁,张家雄,陈茵茵

(1.广州中医药大学附属佛山市中医院放射科,广东 佛山 528000;2.台山市人民医院 CT室,广东 台山 529200)

足部骨的良性肿瘤或肿瘤样病变相对于全身其他部位少见,而其中以发生于距骨和跟骨这两个部位多见。本文对我院 2004年 5月至 2009年 6月期间 11例经手术病理证实的发生于距骨或跟骨的良性肿瘤或肿瘤样病变的影像资料进行回顾性分析,并结合近几年相关的文献报道,总结其各自不同的影像学表现特征。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组 11例均为男性,年龄 12-43岁,平均 25岁。病程 2周至 2年;除 3例因扭伤踝关节就诊偶然发现,1例因足背侧肿物隆起就诊外,其余患者均因踝部疼痛不适来诊。

1.2 检查方法 全部病例均行 X线平片检查,8例行 CT扫描,6例行 MRI平扫及增强扫描(有 3例两项均检查)。CT使用 Picker IQ Premier或 Philips Mx8000型 CT机,螺距 0.9,层厚 2 mm,间隔 1 mm。MRI为日立永磁型 0.3T或西门子 1.5T,多方位扫描(轴位、冠状位、矢状位),常规 FS、SE序列,平扫 T1WI及 T2WI,增强扫描使用对比剂为 Gd-DTPA,肘静脉缓注(0.1-0.2 mmol/kg)。

2 结 果

2.1 病变的发生部位 距骨 5例,其中动脉瘤样骨囊肿 2例(位于距骨体部或偏前),腱鞘囊肿 1例(位于上关节面下),骨巨细胞瘤 1例(累及距骨体大部分)及骨样骨瘤 1例(位于距骨颈皮质下方)。跟骨 6例,其中骨巨细胞瘤合并动脉瘤样骨囊肿 2例(位于跟骨后部或跟骨体前中部跟距关节面下方),动脉瘤样骨囊肿 2例(位于跟骨体后部或前部),错构瘤和脂肪瘤各 1例(均位于跟骨前部)。

2.2 影像学表现 动脉瘤样骨囊肿(4例):平片和 CT示多房囊样骨质破坏,不同程度膨胀,其中距骨 1例为偏心性生长,见典型吹气球样改变。CT值高于水,均未见明显的液 -液平面。2例 MRI均可显示长 T1长 T2的囊腔及长 T1短 T2的分隔,2例可见液 -液平面,增强边缘均匀强化,呈典型的环形强化(图 1a-1d)。

图1 a-1d 男性,20岁,右跟骨前部动脉瘤样骨囊肿。1a.平片显示跟骨前部囊样骨质破坏,边缘硬化清晰;1b.T 1WI示病灶呈均匀低信号;1c.T2WI呈均匀高信号;1d.增强边缘均匀环形强化。

骨巨细胞瘤(3例):平片和 CT示 1例距骨轻度膨胀性囊样骨质破坏,硬化边不明显,邻近关节面突破,内为软组织密度,未见骨化钙化影。2例跟骨骨巨细胞瘤合并动脉瘤样骨囊肿显示膨胀较明显,平片和 CT密度与单纯骨巨细胞瘤基本相同,但 MRI除可见部分等信号实体成分外,尚可见大小不等的长 T1长 T2信号(图 2a-2d)。

图2 a-2d 男性,29岁,左跟骨骨巨细胞瘤合并动脉瘤样骨囊肿。2a.平片显示跟骨体部较大多房囊样骨质破坏,边缘清楚,硬化边不明显;2b.T 1WI示病灶前部为等信号,后上方见大小不等低信号区;2c.T2WI信号混杂,其内及周边可见高信号;2d.增强实体部分轻度强化,周围囊变区边缘不强化。

腱鞘囊肿(1例):平片示距骨关节面下大小不等囊状骨质破坏,边缘硬化,CT见骨性分隔及较大囊腔与关节腔相通(图 3)。

错构瘤(1例):平片示跟骨前部多囊样骨质破坏,CT见内侧骨性分隔及钙化。

骨样骨瘤(1例):平片示距骨颈皮质下方一卵圆形骨质破坏,边缘硬化明显;CT可见内部点状瘤巢钙化(图 4a-4b)。

脂肪瘤(1例):平片示跟骨前部大囊样骨质破坏并硬化边,CT显示内为脂肪密度,伴斑片状钙化。

图3 男性,35岁,左距骨外上部腱鞘囊肿。CT示多囊样骨质破坏,较大囊腔上方关节面局部皮质中断,见管状影与关节腔相通。

图4 a-4b 男性,30岁,右距骨中部背侧骨样骨瘤;4a.平片显示局部骨质破坏区,边缘硬化明显,内密度不均;4b.CT清晰显示骨质破坏内见斑点状钙化,周围骨质硬化明显。

3 讨 论

3.1 发病率和发病年龄 相对于全身其他部位,如对于长管状骨和中轴骨而言,发生于手足骨的肿瘤或瘤样病变较少见。手足骨中以距骨和跟骨相对多见,又以良性肿瘤远较恶性肿瘤多见。蒋智铭等[1]按发病率将手足骨病变分为 3类:第 1类为最常见的软骨性肿瘤,本组病例未出现,可能与例数少有关;第 2类为与创伤有关的炎症性或反应性病变;第 3类为囊肿性病变,其中以动脉瘤样骨囊肿或良性骨病合并动脉瘤样骨囊肿较多。本组病例与其报道相符。本组 11例均为男性,平均 25岁,符合一般良性骨肿瘤或肿瘤样病变的发病年龄规律。

3.2 不同病变的发病部位特点 6例动脉瘤样骨囊肿(其中 2例为骨巨细胞瘤合并)中有 4例位于跟骨,且 3例位于陆志华等[2]报道的跟距关节下方,但本组病例发生于跟距关节下方的比率低于后者所报道的。1例腱鞘囊肿和骨巨细胞瘤位于距骨;1例脂肪瘤位于跟骨,与肖建宇等[3]报道相符。陆志华等[2]推测跟距关节形成过程中各种组织成分在跟距关节旁骨突内异常残留,可能是各种跟骨良性肿瘤或肿瘤样病变好发于跟距关节下方的原因。本组 1例错构瘤和脂肪瘤两者发生部位及影像学表现都有相似点,均发生于跟骨前部跟距关节下方,符合其观点。

3.3 不同病变的影像学特点 动脉瘤样骨囊肿:平片表现为明显膨胀的多囊样骨质破坏区,周围见明显且光整的硬化边。CT和 MRI能显示动脉瘤样骨囊肿的多房液性囊腔及特征性的液 -液平面。但只有在血浆和血细胞分离达到一定密度差异的情况下 CT才能显示液 -液平面,而 MRI显示此特征性改变的敏感性要远高于 CT[4-5],本组病例 CT均未能显示的液 -液平面,而 MRI可显示。MRI增强示囊壁均匀明显强化,境界清楚较光整,呈典型的环形强化改变。

骨巨细胞瘤(或合并动脉瘤样骨囊肿):平片见不同程度的膨胀性多房囊样骨质破坏,边界清楚,一般无硬化边,膨胀程度较动脉瘤样骨囊肿轻。CT显示内部为软组织密度。MRI可显示其实性成分:T1WI一般为欠均匀的等低信号;T2WI呈混杂稍高信号,合并动脉瘤样骨囊肿时除实性成分外尚可见多囊状长 T1长 T2信号。MRI增强实性成分中度强化,病灶内合并坏死囊变时,囊变坏死区边缘强化多不明显且不光整,与动脉瘤样骨囊肿强化特点不同。

骨内腱鞘囊肿:又称邻关节囊肿。平片见关节面下多发圆形骨质破坏,通常囊腔较小,稍大囊腔可见分隔,无钙化或骨化;CT可显示典型病变为邻近关节面处骨皮质中断,与关节腔相通,病灶内有时可见气体。本组 1例影像表现典型,与陈憩等[6]的报道类似。

骨内脂肪瘤:极少见,为起源于骨髓内脂肪组织的良性肿瘤。平片显示边缘硬化的单囊样骨质破坏区,轻度膨胀,内常见大片状钙化;CT可见病灶内部有脂肪的成分;MRI可显示病灶为脂肪信号。此与高振华等[7]报道相符。

骨错构瘤:错构瘤为正常组织器官组成成分的异常混合,属于肿瘤样畸形,全身多脏器均可发生,而发生于骨的错构瘤极为罕见。影像学表现无特征性,确诊依赖病理。本例平片显示多房囊样密度减低区,边缘硬化,轻度膨胀,CT示内部片状钙化影。

骨样骨瘤:影像学表现同发生于长骨的骨样骨瘤。平片可见小圆形或卵圆形的透亮区及周围骨质硬化,CT显示瘤巢以及瘤巢的钙化更清晰,且具有特征性[8-9]。

另外,发生于跟骨前部的良性肿瘤或肿瘤样病变要与跟骨骨髓窦鉴别。跟骨骨髓窦是跟骨最常见的正常变异,常与跟骨营养血管孔同时出现。骨髓窦是骨小梁按压力和张力方向排列,中部形成三角形或类圆形的类似骨髓腔的透亮间隙[10]。X线显示特定部位为跟骨前部中央,尖端向上呈三角形,基底与跟骨下缘平行,内骨小梁稀疏,边缘清楚但无硬化,与周围正常组织过渡自然。CT值比液体高而低于软组织。MRI上显示与骨髓信号相似。

综上所述,距骨和跟骨的良性肿瘤或肿瘤样病变具有一定相对特征性的影像学表现,以 X线平片为基础,结合 CT、MRI,包括 CT值测定和 MRI增强作为有力的补充,对提高诊断的准确率有较大帮助。

[1] 蒋智铭,张惠箴,陈洁晴,等.手足骨肿瘤和瘤样病变 154例临床病理分析[J].中华病理学杂志,2003,32(5)∶417-421.

[2] 陆志华,姚伟武,瞿 楠,等.跟骨病变的影像学诊断[J].临床放射学杂志,2007,26(11)∶1 126-1 129.

[3] 肖建宇,王淑丽,叶兆祥,等.跟骨和距骨良性囊样病变影像学表现[J].临床放射学杂志,2008,27(7)∶922-925.

[4] Nakajo M,Ohkuho K,Nandate T,et al.Intraosseous epidermal cyst of distal phalanxof the thumb radiographic and magnetic resonance findings[J].Radia Med,2005,23(2)∶128-132.

[5] Roemer FW,Remplik P,Bohndorf K.Uncommon aneurismal bone cyst radiographic and MRI findings[J].AJR,2005,184(1)∶349.

[6] 陈 憩,丁晓毅,杜联军,等.骨内腱鞘囊肿的 CT影像学表现[J].中国医学计算机成像杂志,2006,12(2)∶119-121.

[7] 高振华,孟悛非,黄兆民,等.骨脂肪瘤的影像学表现及其诊断价值[J].中华放射学杂志,2006,40(6)∶627-630.

[8] 肖利华,孟悛非,江 波,等.骨样骨瘤的 CT诊断价值[J].中国医学影像学杂志,2008,16(5)∶367-369.

[9] 刘玉珂,张 敏,陈 伟,等.骨样骨瘤的影像学诊断[J].实用放射学杂志,2005,21(12)∶1 307-1 310.

[10]马钦华,陈 琦,姬东霞,等.跟骨形态发育 X线研究[J].中国临床医学影像杂志,2003,14(2)∶128-132.