冠状动脉支架术后再发胸痛的观察及护理

2010-08-15刘文霞刘文芝

海南医学 2010年14期

刘文霞,刘文芝

(1.宁夏医科大学附属医院心内科一区,宁夏银川 750004;2.银川市第三人民医院外科,宁夏银川 750001)

冠状动脉内支架置入术(PCI术)已成为冠心病介入治疗的主要手段。PCI的治疗技术及临床效果经过了实践得到肯定及证实,但接受 PCI治疗后患者常出现并发症,PCI术后胸痛就是临床上常见的一种,有人长期随访其发生率高达 50%[1],有报道支架术后胸痛患者可增加严重心脏事件的发生率[1],因此我们要给予足够重视,对冠状动脉支架术后再发胸痛患者正确判断及积极进行治疗护理,有利于疾病的早日康复及预防并发症的发生。现就我院 2009年 1月至 2009年 10月 122例 PCI术后再发胸痛患者的观察及护理体会总结如下:

1 临床资料

我院 2009年 1月至 2009年 10月收住院并行PCI术后再发胸痛患者 122例,其中男性 84例,女性38例 ,年龄 37-80岁,平均 (59±0.675)岁 ,PCI术后首发胸痛间断时间最短的在 24 h内,有 18例在 6个月内发作胸痛,6个月 -1年的有 30例,74例在 1年后再发胸痛。行急诊 PCI 5例,PCI/冠状动脉球囊扩张术 37例,继续药物强化治疗 65例,8例行冠状动脉搭桥治疗,死亡 1例,转科治疗 6例。

2 一般护理

术后安置于监护病房,24 h监测患者的血压、心率、心律,复查全导联心电图、心肌酶谱,注意观察体温、神志、瞳孔、尿量及穿刺侧手或足部的皮肤颜色、温度变化并做好相关记录,准备好抢救药品、器械等。鼓励并督促患者多饮水,补充水分及促进造影剂的排泄。经股动脉穿刺者严格卧床 24 h,穿刺侧肢体伸直 6 h后,可适当稍向健侧翻身 40°左右,以减轻长时间卧床带来的腰背部疼痛等不适。经桡动脉穿刺者,密切观察右手皮肤颜色、温度、手指活动度,根据情况逐渐减压包扎,12 h完全解除绷带。术后每天口服阿司匹林 200 mg(4周后改为每天 100 mg)和氯吡格雷每天 75 mg(≥6个月),皮下注射低分子肝素速避凝 80-100 U/kg,12 h 1次,连用 5 d;术后第 2天复查心肌酶谱和肌钙蛋白 I或 T;同时积极改变病人的生活方式,控制各种危险因素。

3 PCI术后再发胸痛的原因及护理

3.1 PCI术后发生缺血性胸痛的原因及护理术后发生缺血性胸痛主要见于血栓形成、慢血流、边支闭塞、快速心律失常及支架内再狭窄等。

3.1.1 PCI术后血栓形成、慢血流及边支闭塞血栓形成、慢血流及边支闭塞是 PCI术后严重的并发症,可导致急性心肌梗死甚至死亡。病情发展快,原因多与斑块不稳定、残余夹层、多个支架置入、小血管支架置入、完全闭塞性病变、复杂病变、抗凝治疗不当等有关。患者临床表现:突然胸前区、胸骨后段剧烈性疼痛,呈针扎样、压迫样,可放射至左肩部、左侧手掌部、咽部、口腔、牙龈等,患者往往不能忍受,伴大汗、呼吸困难、呼吸急促、濒死感,疼痛呈持续状态,舌下含服硝酸甘油疼痛不缓解。实验室检查,心电图有明显 ST段抬高性改变、心肌酶谱、肌钙蛋白 I均升高。护理:(1)立即止痛:建立静脉通路,遵医嘱给予吗啡静脉推注。严密心电监护、监测心率、心律、呼吸、血压、血氧的变化。(2)卧床休息:氧气吸入,瞩患者精神放松,勿紧张,做好心理护理,配合医生护士积极治疗。(3)立即再次行冠脉介入治疗,做好疾病知识的讲解工作,取得患者及家属的理解配合,为手术争取时间。做好术前准备工作:术前用药、术区备皮及医护陪同行介入治疗。

3.1.2 严重心律失常术后持续心电监护,观察心律、心率变化。偶发早搏可继续观察,如出现频发室性早搏时,可能会转成致命性心律失常,要及时报告医师,协助抢救。本组发生室性心动过速 2例,经利多卡因治疗半小时后心律恢复。

3.1.3 支架内再狭窄目前大量临床研究表明,置入局部冠脉内膜过度增生及血管壁重建是支架内再狭窄的主要原因[2]。胸痛多发生于术后 6个月,患者主要有典型心绞痛症状,发作频繁,持续时间短,舌下含服硝酸甘油后症状可缓解,患者多伴有焦虑、恐惧心理。实验室检查:胸痛发作时心电图较前有明显改变,心肌酶谱相应升高。PCI术后发生支架内再狭窄时,患者多不能理解,情绪激动,此时,就患者个体对疾病的认识及社会经济因素等影响对症实施护理:(1)卧床休息,吸氧,建立静脉通路,遵医嘱给予扩管、抗凝、抗血小板凝集,预防血栓治疗。(2)做好疾病知识讲解工作。护理人员态度和蔼,专业知识丰富,业务能力强,使患者消除焦虑恐惧心理,增加安全感。(3)积极治疗高危因素[3]:a.高血压、高血脂合并高血糖是 PCI术后再狭窄的危险因素,应积极治疗,定期监测血压、血糖、血脂,按时服药,在加强药物治疗的基础上做好饮食管理,适当运动,使血压、血糖、血脂控制在最佳状态,有效预防支架内再狭窄的发生。b.不良生活习惯:吸烟,嗜酒。中青年患者 PCI术后过于乐观,遵医嘱、顺从性差,加之生活节奏快,工作压力大,在家庭及社会中承担重要角色,针对此类患者,我们要让他们建立良好的生活习惯,戒烟、戒酒,做好吸烟、饮酒对疾病本身危害的讲解。加强患者自我保健意识,使其自觉采纳健康的行为和生活方式,提高生活质量[4]。c.不遵医嘱服药:错服、漏服、擅自停药。PCI术后应用阿斯匹林、氢氯比格雷、低分子肝素辅以他丁类调脂联合治疗,能有效减少支架内再狭窄的发生[5]。而药物治疗是一个长期过程,且价格较昂贵,中老年患者居多,多因经济原因、药物治疗知识的缺乏、或服药后出现药物不良反应等,出现错服、漏服、擅自停药的现象,针对此类患者,我们要加强 PCI术后药物治疗的管理,做好药物使用的健康指导及药物治疗的重要性、必要性的讲解,做好家属的监督工作,提高PCI术后患者的生活质量和药物治疗的经济效应。(4)择期行冠脉造影检查。

3.2 PCI术后非缺血性胸痛多见于精神焦虑、上消化道疾病、药物支架过敏和支架置入反应等。

3.2.1 精神性焦虑多见于更年期女性。患者诉心前疼痛或心前区不适,部分伴有呼吸急促,呼吸困难,对疼痛部位及性质不明确,精神紧张、急躁、易哭泣,实验室检查:心电图较前无明显改变,心肌酶不高。护理:(1)瞩患者卧床休息,注意保持周围环境安静,减少不良刺激,护士语言亲切,态度和蔼,安慰患者,加强心理护理,增强患者安全感。(2)遵医嘱给予抗焦虑药物治疗。(3)培养乐观、开朗性格,组织参加社区、集体活动,培养业余爱好。

3.2.2 上消化道疾病 PCI术后长期服药,引起胃酸增多,胃黏膜受损、糜烂。患者多表现为剑突下及左上腹疼痛,精神紧张。护理:(1)正确服药,时间在饭后半小时为宜。调脂药物睡前服用,避免药物引起胃黏膜损伤。(2)遵医嘱给予胃黏膜保护剂治疗,如口服奥美拉唑肠溶片等。(3)加强饮食护理,以软食、易消化、营养丰富为主,少量多餐,避免生、冷、硬、刺激的饮食。