迟发型成骨不全症一例分析

叶志宏

(海南大学儋州校区医院,海南 儋州 571737)

成骨不全症是一种以骨质脆弱为主要临床表现的少见疾病,又称为脆骨 -蓝巩膜 -耳聋综合征。骨膜和间充质发育不全及遗传性脆骨为其三联征,有明显的家族遗传性。目前,国际医学界对此病尚缺乏比较成熟的治疗方法。本文报道 1例比较典型的迟发型成骨不全症病例,对其临床表现、诊断及治疗进行探讨。

1 病例介绍

患者,女,3岁 4个月。1996年 6月 12日下午 3时急诊求治。家长诉半小时前患儿平地失跌,左大腿肿胀疼痛,不能活动及站立。既往史:已有三次类似病史,两年前右胫骨下段骨折,一年前左股骨上段骨折,三个月前右胫骨中段骨折,三次均为轻微外伤所致。无抽搐病史。个人史及家族史:足月顺产,母乳喂养,一周岁开始学习走路。其父母为近亲结婚(姑表开亲),其父亲幼年时也有轻微外伤而致骨折和关节扭伤病史,成年后症状好转。检查其父亲发现巩膜蓝染,(进行性)耳聋,血清碱性磷酸酶(ALP)活力为 155 U/L,未发现其患有肝胆系统疾病。患儿体检:营养中等,反应灵敏,智力尚属正常;头大,外形如“盔帽”状,脸呈倒三角形,巩膜明显蓝染,牙黄不整齐;无鸡胸、串珠肋;四肢关节松弛,活动度较大;心肺(-)。专科检查:左大腿明显肿胀畸形、短缩、功能障碍。X线拍片示:左股骨中段短斜行骨折;长骨骨干细小,皮质菲薄,骨骺端膨大;松质骨骨小梁不清楚、稀少、紊乱。血清 ALP活力显著增高(210 U/L)。血钙 2.58 mmol/L,血磷 1.56 mmol/L,均属正常。

2 讨 论

成骨不全症(Osteogenesis imperfecta)是一种结缔组织病,临床上称谓很多,也称脆骨病,又称为特发性骨质脆弱症,有明显的家族遗传性。发病率为16/1 000 000[1]。临床分类方法较多,一般分为三型:(1)胎儿型,亦称先天型,多见,在母体内或出生时常发生多处骨折,常为死胎或短期存活;(2)婴儿型,生后一年内发病,病情较胎儿型轻,但预后亦差;(3)迟发型,学龄前后发病,随年龄增长,病情逐渐减轻,预后较好[2]。本病例属迟发型。按 Sillence分类法此病例比较接近 I类。I类的特征有:骨脆病,进行性失听,对生长影响小,显性遗传[3]。按潘少川编著的《小儿矫形外科学》分类亦可划入迟发型:主要影响骨,但内耳、巩膜、韧带、皮肤等也常受累;其主要临床表现为骨质脆弱,韧带松弛。这种患者的肢体在轻度外伤甚至只是单纯的肌肉收缩的作用下也会发生关节扭伤和(或)骨折。90%以上的患者由于巩膜透明度增加,毕生巩膜蓝染[4]。

目前还没有一个公认的成骨不全症的诊断标准。多数学者认为典型的 X线征(多发骨折、骨皮质菲薄、普遍骨质疏松)加蓝色巩膜即可确诊[5]。也有人提出:(1)骨质疏松,脆性高;(2)蓝巩膜;(3)牙质形成不全;(4)早熟性耳硬化。出现以上两项,特别是前两项便可诊断[6]。笔者认为第二种诊断标准在逻辑上比较严密。值得注意的是其骨质疏松比佝偻病更广泛,而且年龄越小,预后越差。在此例的诊断上,除其本身的临床表现和 X线征外,家族史也是一个有力的佐证。患儿的父亲正是一个成骨不全症患者。追问其父亲病史,发现其耳聋是逐渐发生的(内耳的逐渐骨化),巩膜蓝染也很明显,不明原因的血清 ALP活力增高,再结合其幼年轻微外力就发生骨折和关节扭伤病史,足以证明其父亲也是一个成骨不全症患者。近亲通婚又将这种遗传的概率变得最大。

虽然有文献报道此病与血清 ALP无明显关联,可是此病例的确检测到其有一定的增高。

虽然现在成骨不全症尚缺乏比较系统和成熟的治疗方法,但是将来是有可能用基因工程的方法从根本上解决问题的。而且,据报导,迟发型患者到青春期以后,由于性激素分泌增加,病情会好转[7],本病例父亲的情况也可以证实这个论点,这可能也是一个解决问题的切入点。对此病例患儿所发生的四次骨折,笔者均采用闭合复位石膏托外固定和皮肤牵引的方法进行治疗,固定制动的时间在四周以内,均获得了满意的骨愈合。对其原发疾病——成骨不全症,采用了中医辨证的方法来进行治疗,主要用内服六味地黄汤加减;结合指导病儿生活护理,避免再次骨折,收到了较好的效果。15年来随访,没有再发生骨折,患儿的生活及学习基本正常。显然这种治疗的意义还有待于长期的多病例的临床观察来证实。近些年有报道用氟化物、降钙素、性激素来治疗成骨不全症,比如用生长激素加二磷酸盐来治疗,取得了初步的疗效。也有人进行异体骨髓移植,以期增加身高和骨密度。对其有骨折的病例,有主张用植骨的方法帮助其骨愈合的[6]。但这些治疗方法都还存在着一些争论,有待于进一步的完善和发展。

[1] 赵定麟,王义生.疑难骨科学[M].北京:科学技术出版社,2008∶818.

[2] 郭巨灵.临床骨科学—骨病[M].北京:人民卫生出版社,1990∶345-348.

[3] 吴阶平.黄家驷外科学[M].北京:人民卫生出版社,1992∶2 564-2 565.

[4] 潘少川.小儿矫形外科学[M].北京:人民卫生出版社,1992∶126-127.

[5] 吴纯才.成骨不全一例报告[J].实用医技杂志,2009,16(3)∶175.

[6] 赵定麟,王义生.疑难骨科学[M].北京:科学技术出版社,2008∶819-820.

[7] 毛宾尧,林圣洲.临床骨科手册[M].北京:人民卫生出版社,2006∶451-453.