糖尿病周围神经病变中医药内外治疗探讨

苏凯毅 指导老师 吕 雄

广东省第二中医院,广东 广州 510095

糖尿病周围神经病变 (DPN)是糖尿病常见并发症之一,其临床表现及体征为：患肢皮肤呈对称性疼痛 (烧灼刺痛或撕裂样痛)或感觉异常 (肢体麻木、蚁行感、瘙痒发凉等),深浅感觉明显减退,膝、跟腱反射明显减退或消失。肌电图检查示神经传导速度减慢,排除其他原因所致的周围神经病变。对于该病的治疗,现代医学除纠正高血糖、高血压、血脂紊乱外,多给予 B族维生素等神经营养素、改善神经微循环、止痛等药物,其疗效不甚满意。中医对本病认识早,能够从整体、多层面、多靶点、多途径进行防治,显示出一定的优势。有必要就近些年来中医各家对 DPN的病因病机的理解及临床辨证治疗加以探讨。

1 对病因病机的认识

糖尿病周围神经病变是现代医学病名,古代文献中对其主要症状、体征等很早已有描述及认识,如 《王旭高医案》记载 “消渴日久,但见手足麻木,肢凉如冰”;《丹溪心法》载：“消肾肾虚受之,腿膝枯细,骨节酸疼”;《普济方》载：“肾消口干,眼涩阴痪,手足顽疼”。DPN属中医消渴变证,但没有明确的中医病名与其相对应,一般根据 DPN患者足部凉、麻、痛,感觉迟钝等证候归入 “脉痹”、“血痹”、“痪证”等范畴。其病机多因消渴日久、气阴两虚、脉络瘀阻、筋脉失养所致。以气阴两虚、阴损及阳、阳气虚衰为本,气滞、血瘀、脉痹为标,总属本虚标实,虚实夹杂之候。

早在 《内经》已提出消渴因虚而致。 《灵枢◦五变》云：“五脏皆柔弱者,善病消痺”、“粗理而肉不坚者善病痹”指出先天禀赋不足,五脏虚弱是消渴病发生的基础。张仲景首开温阳补肾治疗消渴的先河, 《金匾要略》上记载：“男子消渴,小便反多,以饮一斗,小便一斗,肾气丸主之。”隋◦王熹指出消渴病机在于 “腰肾虚冷”。明代◦张景岳用温补肾阳、“釜底加薪”之法治疗消渴,开创了后世从阳 (气)虚论治消渴病之先河。赵献可、李中梓、戴思恭、陈士铎、林佩琴、喻昌等皆重视温阳法在治疗消渴病中的作用。DPN的主要表现是足部的凉、麻、痛、感觉迟钝等,祖国传统医学认为这些症状多与阳虚有关。《素问◦举痛论》：“经脉流行不止,环周不休,寒气入经而稽迟,泣而不行,客于脉外则血少,客于脉中则气不通,故卒然而痛。”指出肢体疼痛与 “寒气入经”有关。 《求正录》载：“痹痛者,以本脏之阳血,不能荣筋也。”明确提出痹痛因阳虚而致。

现代医家对 DPN的病因病机也有不少创见发挥,认为DPN发病多与阴虚、阳虚、痰湿、血瘀等有关。吕仁和[1]认为本病属消渴病、痹痿病,病机为消渴病治不得法,阴津亏耗无以载气,或燥热亢盛,痰热郁滞,伤阴耗气,而致气阴两伤,经络失活,血液运行受阻,经络失养,血脉失和,经脉不通,则肢体麻木疼痛。吴兆利[2]认为,无论何种病机均导致血行不畅,脉络瘀阻,表现为肢体麻木疼痛,所以血瘀是本病的病机关键。吕雄[3]认为DPN其病机可能是浊毒瘀滞,导致脏腑脉络筋骨损伤所致。脾的运化功能失司,水湿不化,湿浊内蕴,久而酿生热浊,阻于肌凑,发为麻木疼痛。湿为阴邪,粘滞重浊,其性趋下,故DPN多发于下肢,缠绵难愈。近年来我科临床上收治糖尿病足患者多少伴见心情抑郁、少气乏力、神疲寐差、口苦等肝郁脾虚的症状表现。由此,笔者认为 DPN病因病机为肝郁脾损,浊毒瘀蕴结。《灵枢◦本脏篇》曰 “肝脆脾脆,则善病消渴易伤”, “木能疏土而脾滞以行”, “土得木而达”,“木赖土以培之”,肝脾不和,浊毒瘀内生,损伤脏腑脉络,导致糖尿病周围神经病变产生发展[4]。

2 临床表现

DPN包括局部神经病变、弥漫性多神经病变 (近端和远端多神经病变)和自主神经病变 (心血管、消化系统、泌尿生殖系统、汗腺、周围血管、瞳孔等)。DPN有许多特征,其中最常见且最重要的是外周神经病变。末梢感觉的慢慢丧失通常是无症状的,然而却会增加足溃疡和截肢的危险。少部分外周神经病变病人足部会出现疼痛,呈烧灼感或针刺感,夜间加重。疼痛的治疗通常无法令人满意。

3 糖尿病周围神经病变的中医药治疗

根据 《糖尿病中医防治指南》 (2007年版)糖尿病周围神经病变的中医辩证分型分 4型：气虚血疲型,治以补阳还五汤加减;阴虚血疲型,治以芍药甘草汤合四物汤加减;痰瘀阻络型,治以指迷茯苓丸合黄芪桂枝五物汤加减;肝肾亏虚型,治以壮骨丸加减。但本病病情复杂,关于本病的按上述分型论治的研究报道为数不多,DPN临床上多采用活血通络、温阳补肾、益气养阴、化瘀祛痰等方法进行论治。且多以专方论治为主。摘述如下。

3.1 分型论治

3.1.1 活血通络法 瘀血是 DPN重要的病理基础,因此活血通络是治疗本病的大法,其他各治法均以此法为基础。李双蕾[5]从血瘀论治,采用自制的熏洗舒痹汤 (血竭 30g、藏红花 10g、防己 20g、艾叶 20g等)熏洗患处,取得显效。江红勤[6]自拟活血通络汤 (黄芪 50g,丹参 30g,桃仁 10g,红花、桂枝各 15g,路路通 20g,地龙 15g,附子 8g,细辛5g,金银花 20g,蒲公英 30g)治疗,总有效率 87.8%。田长安等[7]以活血通络法治疗本病 40例,方药组成：黄芪30g,川芎、地龙各 20g,当归、桃仁、红花各 15g,桂枝10g,蜈蚣 2条,总有效率为 90%。王晓平等[8]用黄芪桂枝五物汤加减 (生黄芪 8g、桂枝 4g、赤白芍 12g、当归 12g、丹参 15g、甘草 5g、大枣 7枚、生姜 3片)治疗 DPN,瘀血甚加桃仁、红花,麻木甚加蜈蚣。结果：治疗组与对照组总有效率分别为 87%和 52.3%。魏玲玲等[9]用补阳还五汤 (黄芪 60g、 当归 20g、 红花 10g、桃仁 10g、 赤芍 15g、川芎 10g等)加减治疗本病 40例,总有效率 92.5%。。王荣欣等[10]用益气活血通络法治疗本病 89例,方用黄芪 15～30g、太子参 15～20g、生地黄 15g、山药 30g、天花粉15g、丹参 30g、当归 15g、鸡血藤 15g、地龙 10g、水蛭 6g、土鳖虫 10g、全蝎 6g,肢体发凉者加桑枝、桂枝、附子等,肢体水肿者加茯苓、猪苓、车前子、泽泻,有效率达94.6%。

3.1.2 温阳补肾法 许多学者治疗本病从补肾入手也取得较好疗效。孟洪亮[11]自拟补肾活血汤治疗本病,药用山药20g、熟地 20g、川芎 10g、地龙 10g、丹皮 15g,肢冷重者加桂枝、鹿角霜,阴虚肢痛灼热者加女贞子、知母,口干咽燥者加黄芩、栀子,便秘者加决明子,总有效率 76.9%。窦红等[12]从肾论治,用益肾活血汤治疗本病 45例,药物组成：黄芪、丹参各 30g,葛根 20g,茯苓、水蛭、淫羊藿、乌梢蛇、骨碎补、桑枝、山药、苍术各 15g,附子、威灵仙各 10g。总有效率 88.9%。李国庆等[13]用益肾活血汤 (黄芪 30g,生地 30g,黄精 15g,山药 30g,山茱萸9g,丹皮9g,枸杞子 12g,当归 15g等)治疗本病 34例,总有效率94.12%。

3.1.3 益气养阴法 DPN证属气阴两虚、瘀血阻络者可用此法治疗。姜希才等[14]用益气养阴活血法治疗本病,方药：黄芪 20g、太子参 15g、葛根 10g、天花粉 20g、山茱萸12g、生地 15g、麦冬 10g、玄参 12g、丹参 20g、鸡血藤30g、当归 12g、川芎 10g、红花 10g、水蛭 10g,总有效率86.5%。丁立峰[15]运用益气养阴化瘀法治疗本病 43例,方用黄芪 40g,玄参、川芎、益母草各 15g,苍术、红花、郁金、桂枝各 10g,山药、生山楂、丹参各 30g,赤芍 20g,总有效率达 90。7%。李萍[16]采用益气养阴活血通络汤治疗本病 80例,药用黄芪、党参、丹参、鸡血藤、白芍、山药各 30g,川芎、当归、地龙、苍术各 10g,葛根、牛膝、玄参各 20g,甘草 10g,下肢麻凉疼痛加细辛、桂枝,烦渴甚加知母、生地黄、天花粉,总有效率为 95%。范红梅等[17]用益气养阴为法治疗 DPN40例,药用黄芪 40g,玄参、赤芍、白芍、鸡血藤、葛根各 20g,川芎、地龙各 10g,徐长卿 12g,炙甘草 6g,总有效率 85%。陈召[18]采用益气养阴活血通络法治疗DPN56例,药用生地、麦冬、桃仁、川芎、当归尾、鸡血藤、木瓜各 15g,黄芪 50g,太子参20g,红花、全蝎各 10g,丹参 30g。结果治疗组和对照组总有效率分别为 91.07%和70.37%。

3.1.4 化瘀祛痰法 证属痰瘀内阻者,用本治法效果甚佳。王映坤[19]对痰瘀内结、筋脉不舒型患者用化瘀祛痰、舒筋活络的白芥子、地龙、僵蚕、苍术各 10g,黄芪 30g,葛根20g,山药、丹参各 15g治疗,总有效率达90%。崔宏等[20]以活血化瘀、祛痰除湿、祛风散寒止痛为法治疗本病27例,方用辣椒、花椒、桔皮、桃仁、红花各等份 (10g)泡白酒 (150mL)外擦患处,总有效率 92.6%。衡先培[21]以化痰通络之方糖脉通 (由水蛭、白芥子、冰片、延胡索等)治疗DPN64例,结果化瘀祛痰治法疗效明显优于对照组。

综观近年来我科所收治DPN患者,在总结前人关于本病的辨证论治基础上,笔者概括认为本病可分 2型论治：肝郁脾虚,浊毒瘀蕴结型,治以疏肝健脾,化浊解毒祛瘀为主,选药以我院院内制剂舒和胶囊与舒正颗粒合方,主要药物成分：舒和胶囊 (柴胡、黄芩、地黄、救必应等)舒正颗粒 (怀牛膝、党参、川芎、白术、桃仁、茯苓、布渣叶等);气阴亏虚,浊瘀内蕴型：治以益气养阴,化浊通络,药物选用我院院内制剂三芪丹颗粒与舒正颗粒合方(三芪丹颗粒药物成分：三七、黄芪、桑葚子、花粉等);配合我院院内制剂舒痛硬膏贴外敷穴位。临床应用均能取得较佳效果。

3.2 专病专方治疗

除辨证论治外,众医家对糖尿病周围神经病变一般在益气活血通络药物的基础上采用温阳法或养阴法治疗,二者各善其功,针对不同患者均取得良好疗效。朱氏[22]等认为治疗糖尿病神经病变应以益气补血,通阳化气,活血通络为法,拟黄芪桂枝五物汤加味 (黄芪 60g、桂枝、芍药、生姜、大枣各 15g、当归、丹参、生地、鸡血藤各 10g)治疗以肢体麻木疼痛为主要表现的糖尿病神经病变 30例,效果明显。洪氏[23]等以益气温阳、活血通络法 (黄芪 40g、人参、白芍、赤芍、桃仁、桑枝、牛膝各 15g,虻虫、地龙12g,当归、乳香、没药、川芎各 10g,细辛 3g,桂枝 6-lOg)治疗糖尿病周围神经病变,总有效率 83.3%,神经传导速度改善明显。瞿氏[24]等认为治疗DPN应以温肾补阳、活血通络为法,拟温阳活血汤 (附子 6g,肉桂 3g,白术、茯苓、桃仁、红花、当归、川芎各 10g,丹参、黄芪、鸡血藤各 30g)治疗糖尿病周围神经病变 37例,总有效率91.89%。姜氏[25]等用益气通阳、活血通络法治疗糖尿病周围神经病变,方拟黄茂桂枝五物汤合四藤汤加减 (生黄芪 30g,桂枝、生姜各 10g,赤芍 15g,青风藤、海风藤、络石藤、鸡血藤各 12g;气虚较重加党参、白术各 15g;血虚较重加熟地 10g;瘀血较重加丹参 18g,桃仁、红花各10g;阴虚较重加黄柏、知母、花粉各 10g;偏于下肢加木瓜、牛膝、路路通各 10g;偏于上肢加桑枝 10g),中药组总有效率为 85%。宋氏[26]等以滋阴活血法为主,佐以益气、补肾法治疗糖尿病下肢神经病变 (处方：熟地黄、白芍、天花粉、知母、玄参、牛膝、当归、丹参、黄芪;气虚者重用黄芪,加党参、山药、白术;疲血者加桃仁、川芍、延胡索;肾虚者加菟丝子、补骨脂),治疗后患者下肢神经传导速度明显增快。李氏[27]以益气养阴活血通络方(黄芪、党参、丹参、鸡血藤、白芍、山药各 30g,川芎、当归、地龙、苍术各 10g,葛根、牛膝、元参各 20g,甘草10g;若下肢麻凉疼痛加细辛 3g、桂枝 10g;若烦渴甚加知母、生地、花粉)治疗糖尿病周围神经病变 80例,总有效率 95%。于氏[28]以益气养阴活血方 (黄芪 30-60g,生地黄、鸡血藤、赤芍各 15g,当归 12g,桃仁、红花、川芍、地龙各 10g;气虚明显加党参、茯苓;肢冷而痛加桂枝、附子;灼热刺痛者加知母、黄柏)治疗糖尿病周围神经病变38例,总有效率 92.1%。陈氏[29]拟益气养阴活血方 (黄芪、鸡血藤各 30g,太子参、生地黄各 12g,葛根、当归、川芎、延胡索各 15g,地龙 10g,桃仁、穿山甲各 6g,红花3g;肢冷、麻痛明显加肉桂、附子;灼热刺痛明显加知母、黄柏)治疗糖尿病周围神经病变,并与甲钴胺治疗组对照,中药组总有效率 94.12%,对照组为 56.06%,两者比较有统计学意义 (P＜0.05)。

4 中药外治及内外合治

除了中药内服,由于糖尿病周围神经病变多出现下肢凉、麻、痛、痹症状,病位在足部,泡洗等外治法可以直接作用于病位,药物浓度高,药力专注,受到了广大医家的关注。中医认为,血得寒则凝,得热则散,泡洗法是在热能的作用下通过皮肤孔穴、输穴等直接吸收药物,进入血络输布全身发挥作用,促进血液循环,改善神经供血,治疗神经病变,并进一步防止糖尿病足溃疡的发生和发展。杜氏[30]辨证分型以中药外洗治疗糖尿病周围神经病变 60例 (寒凝血瘀型予透骨草、艾叶各 30g,川乌、草乌、白芷、红花、桂枝各 15g;热壅血瘀型予金银花、侧柏叶、生石膏各 30g,芒硝、冰片、红花各 15g),总有效率 85%。高氏[31]等以四藤汤 (青风藤、络石藤、海风藤、鸡血藤各30g,透骨草 20g,川芍、当归各 15g,桂枝、艾叶各 10g)外洗配合血塞通静滴治疗糖尿病周围神经病变 45例,总有效率 93%。刘氏[32]以益气补血活血通络法内外合治糖尿病周围神经病变 67例,内服方为当归四逆汤加减 (黄蔑、白芍各 30g,当归、桂枝、地龙各 I5g,甘草、大枣各 1摊,通草、细辛各 6g,制娱蛤 3g),外洗方为内服方加白酒100ml,总有效率 77.6%。周氏[33]等以四通散熏洗治疗糖尿病周围神经病变 218例、卜氏[34]等以足浴疗法治疗糖尿病周围神经病变 107例、闫氏[35]以糖痛外洗方治疗糖尿病周围神经病变 60例,神经传导速度均明显改善。

5 其他中医药治疗

随着现代药理学的发展,许多中药或成方的作用获得证实和推广,中成药制剂特别是各种活血祛癖中成药制剂(如川芍嗦、灯盏花素、三七总昔、水蛙素等)受到了临床的欢迎,用于治疗糖尿病周围神经病变效果确切。赵氏[36]等以血栓通软胶囊治疗糖尿病周围神经病变,提示临床疗效、血液流变学指标均优于对照组 (P＜0.05)。

针灸治疗糖尿病周围神经病变也受到广大医家的关注,并取得了良好的效果,如俞氏[37]选取外关、曲池、合谷、环跳、足三里、阳陵泉等穴位针刺治疗糖尿病周围神经病变,有效率为 85.7%,提示针灸治疗糖尿病周围神经病变疗效确切。

6 中医药内治糖尿病周围神经病变的优势及前景

综上所述,从 DPN发病的病程演变过程来看,瘀血是重要的病理基础,并且贯穿 DPN病程的始终。中医在此基础上确立了以活血化瘀为主的各种治法,创立了诸多有效的方药,在改善症状和客观指标方面显示了一定的优势,而且具有很好的治疗前景。但还存在一些不足：①临床治疗研究疗效标准不一,难以评估治疗水平,所以还应制定客观的、科学的统一标准;②临床研究虽然很多,但是很多没有设立对照组,缺乏大样本等严谨合理的临床设计,或者仅限于临床个案报道,从而缺乏循证依据;③现代医学研究证实,在糖耐量减低或糖耐量损伤时,神经损伤已经开始发生,所以应从早期预防、早期治疗方面进行研究施治的措施。因此,中医药应扬长避短,发挥其长处,在治疗糖尿病并发症上下功夫。相信中医药在防治糖尿病慢性并发症方面会有新的突破。

DPN是决定糖尿病患者预后的重要因素之一。大部分糖尿病周围神经病变患者若治疗不及时,最终会发展为皮肤溃疡、坏疽,甚至截肢。目前我国糖尿病足发病率及截肢率正呈逐渐增加趋势。DPN是挖掘发扬中医药治疗优势的病种。而中医药在糖尿病周围神经病变的辨证分型及治疗上具有较大的优势。中医药治疗从整体观念出发,辩证施治,调节机体恢复阴平阳秘的状态,对改善局部症状及降低截肢率有重要意义,故应用中医药治疗 DF前景广阔,具有很好的实用价值。

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