试释《灵枢·癫狂》之狂

丁德正

(河南省社旗县中医精神疾病研究所，河南社旗 473300)

笔者据祖父辈研治癫狂病之资料及个人多年临床所察，试就《灵枢·癫狂》所指之狂及其病因与治疗要点予以探析与阐释。

1 狂究指何种精神疾病

第一条“狂始生，先自悲也，喜忘，苦怒，善恐者”，“狂始发，少卧不饥，自高贤也，自辩智也，自尊贵也，善骂詈，日夜不休”，甚为形象地记述了现代医学躁狂抑郁性精神病(以下简称躁郁症)双相型，即初为抑郁后转躁狂状态。中医方面，先祖父丁桂遴先生称此为“癫、狂交作病”。第二条“狂言，惊，善笑，好歌乐，妄行不休者”，亦系有关躁郁症躁狂状态，当为第一条狂之症状补充。“惊”者，历代注家多作惊恐解，误也，此处当作快、迅速解，意为狂言恶语，语出流畅、疾速。盖此类症，未有狂言气壮而复惊恐者也。第三条“狂，目妄见，耳妄闻，善呼者”;第四条“狂者多食，善见鬼神，善笑而不发于外者”，两条俱记述了以妄想与幻觉为主的症状。此类症状主要见于现代医学精神分裂症(以下简称精分症)偏执型，中医称为癫狂病。

2 狂所指精神疾病之病因病机探析

2.1 第一条与第二条所记述之狂为躁郁症

关于躁郁症致病之因先父丁浮艇先生谓:“癫、狂交作病一般分心性、肝性两种，系病者自身具先天禀赋性心气或肝气之易虚、易实性，并具癫、狂交作易发之病理倾向性，值青春期，受病者机体形态及多种功能突变之影响，易虚、易实之心气或肝气遂或虚或实而起病;且多虚已又实，实已又虚，如此而虚、实交替发作不已。”

心性躁郁症抑郁发作时，呈心气虚证，心气虚而神失所养，“神不足则悲”(《素问·调经论》)，故见“先自悲也”，悲戚哀伤，心灰意冷，诸兴索然。“心者，生之本，神之变也”(《素问·六节脏象论》)，心气虚，神乏所养而失其应变之能，故感生计已无而恒欲自杀;心气虚失其温煦振奋之能，故见神疲乏力，懒言声微，喜忘，怔忡，虚烦少寐，舌质淡红，脉虚或沉细。

心气虚抑郁短则发作月余，长则1年～2年，后虚馁殆绝之阳气复萌生机，渐趋复充而自已，然复充后之心气又易受自体气易实之影响，渐趋实甚，即抑郁已后不久，心气实之躁狂继踵而至。

心性躁郁症躁狂之发作，由心气实甚化火引起。心在志为喜，气实阳盛而火热蒸灼，心失其制，则喜甚而善笑，心气“实则笑不休”(《灵枢·本神》)。心藏神，“神明出焉”(《素问·灵兰秘典论》)，心气实而神得之资养而有余，火热蒸灼，心失其持而神则疾“出”，故自诩“才怀随和，行若由夷”，动辄轻歌曼舞;火属阳，主升主动，心火内盛故见多动少卧，诸事皆管而昼夜奔忙，妄行不休;非不饥也，忙得不亦乐乎而无暇进食。面色红赤，烦热少寐，口干，渴喜冷饮，舌质红，尖尤红，溲赤，脉数。

心性躁狂短则发作月余，长则1年～2年，后心火燔盛极而“壮火食气”，气耗殆尽，火无以燃而自息，病自已，然心气虚之抑郁则随之而起。

肝性躁郁症多始自肝气郁实之抑郁，肝主疏泄，喜条达，肝气郁实则难遂其条达之性及生伸之势，郁逆之气激荡冲遏遂成怒，故见患者苦怒，怒而忧悔自责;肝气“实则怒”(《灵枢·本神》)，肝主谋虑，肝气郁实而谋虑阻滞难“出”，故感“变笨”，“诸事难做，已成家人负担”，故怒而自残或自杀，或饿以待毙;头懵胀，喜忘，胁肋胀满或痛，唉声叹气，愁急少寐，舌质红，苔薄白，脉沉弦。

此怒郁一般发作5d左右，郁实之肝气迅化火而转肝火躁狂。

肝性躁郁症之躁狂呈肝火内盛证，肝为刚脏，其气易急，其志怒。肝火暴起，蒸灼内甚，故见怒而躁急，怒狂刚暴。肝气蕴实则谋虑得之资养而有余，肝火暴张而肝失其持，则谋虑疾“出”，故备觉“智多谋广”，自诩“资兼文武”，自高贤也，自辩智也，自尊贵也;面红赤略青，目赤，烦躁少寐，胁肋胀痛，口苦而干，渴喜冷饮，亦虽饥而无暇进食，舌边尖红，苔黄而干，脉弦数，溲赤，或大便干。

此躁狂短则发作数月，长则1年～2年，后肝火燔盛极而“壮火食气”，气耗殆尽，火无以燃而自息，病自已，然已后不久，肝气虚之抑郁继之而起。

继发于肝火躁狂后之抑郁多为肝气虚证，肝气虚失其刚强之性，则见善恐，“肝气虚则恐”(《灵枢·本神》)。肝气虚而谋虑失养，谋虑匮乏无以“出”，故感“谋匮计穷”，无法谋生而必欲自杀，或拒食以待毙。肤瘦，疲乏无力，言謇语短，多叹息，喜忘，虚烦少寐，面略青，目干涩，爪甲枯白，舌质淡红，少苔，脉沉细或细弱。

此抑郁短则发作数月，长则1年～2年，后衰微欲绝之阳气复萌生机，渐趋充复，病自已。然复充之肝气又受自身气易实之影响，渐趋实甚。在抑郁已后不久，肝气实甚而火盛之躁狂迅起。

综上所述，《灵枢·癫狂》第一条与第二条之狂记述了躁郁症心性、肝性两大类症状。抑郁方面，两者共具有“喜忘”、“忧饥”，盖“忧饥”者，忧而饥不欲食，或忧甚饥甚而拒食，欲饿以毙命，原文“得之忧饥”，是误将症状做病因。两者的区别在于，心气虚者具“先自悲也”，肝气郁实者具“苦怒”，肝气虚者具“善恐”、“大恐”，盖“大恐”者，肝气虚甚所呈之恐甚症状也，原文“得之大恐”，亦系误将症状做病因也。躁狂方面，二者共具者为“少卧”、“自高贤也、自辩智也、自尊贵也”、“日夜不休”、“妄行不休”;两者的区别在于，心气实具“善笑”、“好歌乐”，肝火盛者具“善骂詈”、“狂言、惊”，可见古代医家对躁郁症症状记述之全面。

2.2 第三条与第四条狂主要是关于精分症偏执型之记述

关于精分症致病之因先父谓:“包括精神分裂症在内的癫狂病患者，自身具先天禀赋性痰或瘀之易感、易生性，并具癫狂病易发之病理倾向性。自降生起，无论外感或内伤，均易使脏腑功能紊乱，或蕴湿积液而为痰，或滞碍血运而为瘀。痰或瘀逐渐生多，在癫狂病易发倾向性之影响下，移行心、脑窍隧，滞扰、毒害、惑乱神明而起病。”

关于精分症偏执型之致病机理，患者多为阴性体质及柔性气质，“静者为阴”，致病因子痰产生后，受其自体静缓之影响，多呈重浊黏腻状向心窍缓移，这种缓移易瘀阻、滞碍血运而为瘀，瘀生后与痰黏凝垢结，更加重了向心移进之重沉迟缓性，致痰瘀瘀久而酿毒;痰瘀毒邪纠结，入心鼓塞窍隧，毒害惑乱神明，致各种妄想与幻觉丛生，病遂缓慢发作。

第三条“狂，目妄见，耳妄闻，善呼者”，多见于具有被迫害类妄想与幻觉者，患者坚信他人欲害己，或看到亲人“被害”。此多为痰瘀毒兼肝气虚之证，多见肌肤略瘦，肤色晦暗，神情惶惑，目光呆凝而乏神，语声低怯，舌质淡黯，苔灰白厚腻，两胁虚胀拘急，脉沉细。

本条原文谓病因“少气之所生也”，“少气”，此处当指“气虚少”，应与下述3种因素有关:①患此症之偏执型患者，有所具阴性体质平素之“声低、气怯”类“气虚少”之表现;②在其病大发作前1年～3年，多数患者已有被迫害妄想等轻度病态出现，认为他人欲害己，故接触他人时多疑惧惶恐，则倍加“声低、气怯”;③ 此症患者在大发作前，痰瘀内结较久，正气多有耗伤，多数表现有心气或肝气等虚少之象。

诚然，于临床上确可见到“少气之所生”之“目妄见，耳妄闻”者，如席汉氏综合征，此乃由产时出血过多、气随血失、血匮气衰、神无以养而离散浮越所致，然此类患者多羸弱虚损，懈怠乏甚，悸慌甚，语出迟缓而低微，甚或“少气不足以息”(《素问·决死生论》)，安能“善呼”耶?显然，《灵枢》此条之狂，非指席汉氏综合征等症状性精神病。

第四条“狂者多食，善见鬼神，善笑而不发于外者”，多见于具有钟情类妄想与幻觉者，患者钟情于某“鬼神”。此多呈痰瘀毒热证，肌肤略胖，肤色紫赤而晦，目光惶惑而有神，舌质黯红，苔灰黄厚腻，口干，烦热少寐，脉沉滑数。

关于“狂者多食”，患者处于与“鬼神”热恋之幸福愉悦中，食欲好，能进食。所谓“多食”，是与前之“忧饥”不欲食，狂乐、狂怒忙而无暇进食，妄见妄闻善呼惊惶而寝食俱废相对而言。

本条原文谓病因“得之有所大喜”，亦系将症状误做病因也。盖此类患者在未为人察觉其“善见鬼神”前，病早已缓慢发作，妄想与幻觉已出现，常含羞抿嘴而笑，愉悦而“有所大喜”，待“善见鬼神”之病态大发作后，人以为系“有所大喜”所致。

3 狂之治疗要点

3.1 躁郁症记述之狂治疗要点

心性躁郁症心气虚之悲忧，治以甘温益气，治至心气即将复充时，减益气品之量，酌加益阴品，如是，心气既可赖阴之滋济以续充，同时又可以阴之静守之力制阳，以防气实阳盛狂乐之变。心气实之狂乐，治以清心泄火，治至心火降泄时，减其苦寒折泄品之量，酌加甘温益气品，如是，心火得泄而心气不损，即有所损伤，赖甘温煦和以扶助，则气虚悲忧之变可免。

肝性躁郁症肝气郁实之怒郁，治以疏肝解郁，在郁实趋解时，减香燥行气品之量，酌加益阴品，如是，肝郁得解而体阴不伤，且制阳有权，气实阳盛之狂怒可免。肝气实甚化火之狂怒，治以清肝泄火，在肝火降泄时，减苦寒折泄品之量，酌加甘温益气品，由之，“壮火食气”及苦寒折泄所损伤之肝气，可赖甘温煦和以扶助，则气虚恐忧之变可免。肝气虚之恐忧，治以补气养肝，在肝气渐复时减益气品之量，酌加益阴品，由之，未得尽复之肝气可赖阴之资济以续充，同时藉阴之静守之力以制阳，则气实化火之狂怒可免。

3.2 精分症偏执型记述之狂治疗要点

精分症偏执型治疗重在涤痰化瘀解毒，具有被迫害类妄想与幻觉，痰瘀毒挟肝气虚者，宜涤痰化瘀解毒方中加补益肝气之品。具有钟情类妄想与幻觉，痰瘀毒热内盛者，宜清泄痰瘀毒热。若痰瘀毒鼓塞窍隧较深，毒害惑乱神明较重，治之甚为顽难者，宜加水蛭、土元、虻虫、蜈蚣等搜剔窍隧之品，则疗效将大为提高。

精分症易复发，对经治获近期痊愈者，做好善后防复十分重要。吾家经验是依据“体质可调论”，注重以燮理阴阳、调和气血、健脾助运类方药，对患者做长达4年或5年以上之巩固治疗，以期彻底改善和纠正患者对痰或瘀之易感、易生性及此症易发之禀赋性特异体质，可使复发率大为降低。

4 结语

《灵枢·癫狂》记述之癫疾，乃癫痫，故本篇所记述之狂，实为后世所谓之癫狂病。令人称奇的是，古人用高度概括而简炼之文字，甚为形象地描述了临床颇为常见的躁郁症与精分症的主要症状，这对后世癫狂病作为单独病种的形成、确立，起到了良好的奠基与促进作用。

《灵枢·癫狂》关于狂之病因记述是欠妥的。若确如原文所谓“少气”能生“目妄见，耳妄闻，善呼”之狂，那么占人群比例不小之阴性体质“声低、气怯”之“少气”或类“少气”者，以及其他因素之“少气”者，俱病此狂耶?再如情志因素类之“忧饥”、“大恐”、“大喜”，在人之一生中多可遇到或出现过，然病狂者又几人耶?限于《灵枢》成书时之历史条件，古人难能详察深析狂之病因，然后世一些医家亦然。若不给予纠正，对深入学习与探讨经典著作有关癫狂病之论述，并使之更好地指导癫狂病之防治，将甚为不利。