《金匮要略》中桂枝汤类方调和阴阳的作用

田文熙

(南京中医药大学，江苏南京 210029)

张仲景论治法则的精髓莫过于治病求本，调和阴阳。纵观《金匮要略》全书，其选方用药无不敏感到位，尤其是对桂枝汤及其加减方的应用，并不拘泥在因外感风寒、营卫不和而致的太阳中风表证的用法上，更多的是将其调和阴阳的作用延展及深入到各类病因及临床表现迥异的内伤疾病用法之中。所谓“桂枝汤外证得之可调和营卫以固表，内证得之则交通阴阳而守中”。下面试以栝楼桂枝汤、黄芪桂枝五物汤、小建中汤、桂枝加龙骨牡蛎汤为例展开论述。

1 栝楼桂枝汤

原文脉证:“太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉。”此方中所含的桂枝汤功擅固表解肌，作用在表，治疗由营卫不调、风邪偏盛、化燥伤津、筋脉失养所致之柔痉。其调和阴阳的作用主要体现在调和营卫上，方中姜桂合甘枣以化阳，芍药合甘枣以化阴，使阴阳在肌表和则微汗得而邪解，此证亦取太阳中风证治之旨意。阴在内，阳之守也。阳气抗邪浮盛于外，阴无所守而外泄，发为病汗。此处营阴内弱，无力与阳交和，故治疗时用桂枝汤引渡在里内守之阴与在表御邪之阳相交调和，则营卫自调，痉证自解。再加栝楼根清气分之热，润太阳之耗液，则湿气自行，筋不燥也。本方在临床上用于产后发痉、肌肉痿缩等津亏筋脉失养兼外邪者。需要指出的是，并非所有的外感表证都有阴不内守而外泄的情况，更多的是发生在常因发热、过汗所导致的营阴受损、经脉失养者:若阴素不易与阳合，一旦感受外邪，即可发为柔痉。而另一方面，卫阳在外为阴之使者，阴不与之相接则浮越发热或失其固摄以致汗出更伤其阴。

案例1:丁某，男，半岁。身热，口渴，目斜，项强，角弓反张，手足抽搐，指尖发冷，指纹浮紫，舌苔薄黄。诊断:伤湿兼风，袭入太阳卫分，表虚液竭，筋脉失荣。治法:拟调和阴阳、滋养营液法，以栝楼桂枝汤主之:栝楼根6g，桂枝3g，白芍3g，甘草 2.4g，红枣2枚，水煎服，3剂各证减轻(选自《蒲园医案》)。

2 黄芪桂枝五物汤

本方是由桂枝汤加黄芪、去甘草、倍生姜而成，治疗血痹重证。“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之”。阴阳俱微即素体营卫气血皆有不足，脉象提示阳气不足，阴血涩滞，即阳不足而阴为痹。《高注金匮要略》有云:“盖因此证，原属气虚血漫，风邪被之，正气自卑，而血液凝着之所致。”“骨弱肌肤盛”之人极易感受风邪，风邪虽微，亦足以引起血痹。由此可见，血痹的形成其主要病机仍是卫阳不足，外受风邪只为诱因，诱发血行不畅。本证的阴阳不和主要体现在气虚血滞的病机上:气属阳而血属阴，气虚不能运血行，血滞而气不展，此为阴阳不能互助调和。经曰:“阴阳形气俱不足……调以甘药。”此一“调”字充分体现了张仲景在运用桂枝汤时所采用的调和阴阳的治疗思路。桂枝姜枣甘温化阳以和气，助阳气与阴血和;芍药甘枣酸甘化阴以和血，助阴血与阳气合。在阴阳得以调和的基础上，加黄芪于气分中补其气而调其血，又倍生姜以助宣发其气，气行血不滞从而痹自除。本病属阴阳俱不足，故用发汗之品恐伤其正，而根据血脉不通之理，投用活血之药，又恐血药之性味辛温，耗伤阳气，使虚更虚;补益之剂恐碍邪，且风邪不得除。惟有和其阴阳方能面面俱到，由此足可见张仲景用方之精妙。

案例2:常某，个体经营者，2007年4月21日就诊。患者1个月前突感臀部至大腿外侧小范围内酸痛，患者在其疼痛部位贴狗皮膏药将近1周后酸痛感消失，然原疼痛部位感觉瘙痒，洗浴时遇热水则舒，浴后瘙痒感加剧。望诊:患者体型偏胖，臀侧原贴膏药处肤色沉暗，有少许抓挠后的血印，面色白，舌淡脉细。处方:黄芪10g，桂枝8g，芍药8g，生姜15g，大枣6枚。服1剂后汗出欲寐，再服仍有微汗出，共服4剂自行停药3d后瘙痒感无，臀侧部位色素沉着亦除。

亦有用桂枝汤治疗月经疹(张伯华医案)，月经来潮，阴血亏虚，阳气浮动，致营卫不和，皮暖气血郁滞而发痒疹。桂枝汤能调和肤表之营卫气血，消除痒疹。这也足以体现桂枝汤在调和气血阴阳上的用药思路。

3 小建中汤

本方治疗虚劳里急。原文脉证:“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥。”此方名为“建中”，可知其病机关键在于脾胃中焦。一则脾胃为气血生化之源，脾胃病久，则气血亏虚;二则脾胃为阴阳升降之枢纽，中虚失运，则阴阳升降失序。此处的阴阳失调在病机上主要体现为:气血亏虚，中焦失运，阴阳升降失调。在临床表现上，其关系可作如下概括:若阴病不能与阳和，则阳以其热独行，为衄，手足烦热，咽干口燥，而实非阳之炽也。若阳病不能与阴和，则阴以其寒独行，为里急，腹中痛，而实非阴之盛也。若阳气阴营均不足，则有心悸。更有甚者，阴精失守，阳无所依，愈虚，表现为梦遗精。当阳虚不能温煦，阴虚不能濡养，自然会有四肢酸疼。

从上论述中可以看出，小建中汤证的病机是以中焦之虚为本，阴阳失调为标。这是否就说明调和阴阳在小建中汤证中只是治标之法?而此时更重要的是以补益脾胃之虚为当务之急呢?也不尽然。小建中汤证是以阴阳两虚为基本病机，按理当用左、右归丸类为纯补之用，以填阴阳之虚;或以四君、归脾类共成脾胃之功。而小建中汤之所以为“建”，当是张仲景希脾胃运化之功从内而生进而自调，以桂枝振奋阳气，芍药和营敛阴，姜枣健脾调和;而不若补益之盲从。经曰:“阴阳俱不足，补阳则阴竭，泄阴则阳脱，如是者可将以甘药。”甘药入脾，“将以甘药”并非将甘药叠加到脾胃之上来补益气血阴阳之虚，而是旨在帮助恢复脾胃运化升降之功，使其血液自生，阴阳自调。正如张心在在《金匮方歌括》中言:“温脾之土宜养之而焰自息。”甘药在此方中当推君药——饴糖。而桂枝汤之调和营卫的作用除消寒热错杂之证以外，亦求中气之立以建中，否则单凭饴糖1味之功，难达温中补虚之显效。所以建立中气和调和阴阳在小建中汤证中是不可分割的，更不可把它单纯看作行补益之功。此方与黄芪桂枝五物汤相较，其证更加偏虚，病位更加偏里。

小建中汤的用法十分广泛，常用于腹痛、胃痛等痛症，也可用于虚劳发热、痿黄、消渴、眩晕、月经不调、痛经等杂症。但其旨意始终未离建中气、调阴阳，这在临床治疗上可见一斑。

4 桂枝加龙骨牡蛎汤

本方与小建中汤同属虚劳病，两者基本病机亦如出一辙，都可归于阴阳两虚。原方脉证:“夫失精家少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷亡血失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”本方由桂枝汤加龙骨、牡蛎而成，治疗遗精、失血、目眩发落、少腹弦急、外阴部寒冷、多梦、盗汗等症，均为阴阳两虚所致:阳失去阴的涵养，浮而不敛;阴失去阳的固摄，走而不守，由此阴阳不和，心肾不交。如此气血皆虚又兼阴阳失于交泰之候，张仲景却弃参、芪、归、地不用，可见所用之法亦非滋补之意。此处的阴阳两虚并非阴阳已无处可生，若余观察所得，部分临床病案用此方得效者，大多为天癸正盛或天癸未竭之人。因其精血生化有源，阴阳尚有可调之性，不似骤补所得之牵强附会。无怪魏念庭曾曰:“徐议资补阴阳之治，不然遽施资补，而上有浮热，未必受也，且失精梦交不止，其源未挹，而其流方畅，资补又何益乎?”桂枝在内的作用主要是温通经脉，助阳化气，芍药亦只是调营和血，两者并无补益之用;而甘枣之养又多为资助之功，倘若气脱亡阳、元阴元阳亏损或竭尽，又岂是桂枝汤之调和阴阳作用可以回天?再若，如精亏极甚或天癸已竭之人罹患此方之证者，在使用此方之后必投以其他补益药以固其效，又岂是调和固摄之法可以根治其病?所以，此方中桂枝汤的应用仍是在于调和阴阳，使阴阳相交平衡，再有龙骨牡蛎固涩潜镇之力则更善其职。

案例3:辛某，26岁，自述夜梦遗精或不梦亦遗，伴倦怠、头晕耳鸣、腰膝酸软、心悸、畏寒3月余，且舌质淡，少苔，脉沉细无力。处方:桂枝15g，白芍15g，炙甘草15g，生姜3片，大枣5枚，龙牡各50g，芡实15g。本方服21剂后遗精止，兼症减轻，后继服桂枝汤合八味地黄丸加减以巩固疗效。对于本方的运用笔者颇有体会。曾碰到一由于情绪紧张所致的早泄、伴气滞胃胀的病人，给予桂枝加龙骨牡蛎汤原方，服下5剂后诉胃脘部温暖舒适，如水化走，气胀呃逆全消，早泄情况亦未再有，情志畅达。阴阳失和，气机不调，无关乎盈亏，亦不特治虚劳，桂枝汤的应用仍在于调和阴阳，恢复自身功能运作，配合龙骨牡蛎潜镇之功施与情志，效亦彰显。

以上4方在各有所侧重的情况下体现出张仲景调和阴阳的治病思路。值得注意的是，在表之时需重视服后须臾啜稀粥以助药力，方能使偏外之营卫自调，而在内之时则需辨气血或阴阳俱有不足。从桂枝汤本身性味偏温可知其证必伤损其阳或以阳气不足为偏，这从《金匮》其他桂枝汤的加减方——如治疗阳虚寒逆奔豚气的桂枝加桂汤，虚劳诸不足的黄芪建中汤，以及妇人杂病中因脾胃虚寒而使用的小建中汤等方药中窥见一斑。阳气在中医里属于物质的功能活动范畴，其证偏于阳气亏损乃以恢复其正常功能活动为旨，而非补阳之绝对不足。然而不管在内或是在外，其调和阴阳的作用当为基本，归于八法中的“和”法。信其本意当为:万物皆有其生存法则，方药所在之作用当以挖掘身体本质潜能为首要，变化自身力量使所偏所执归其正道，实非索方药之性味强赋予人，以期药到而病除。