骨盆骨折联合多脏器创伤的损伤控制急救策略①

张建军

(河南省许昌市中心医院 河南 许昌 461000)

1 资料与方法

1.1 一般资料

2006年2月至2008年8月急诊科收治的骨盆骨折联合多脏器创伤病人147例,男119例,女28例,年龄12～76岁,平均43岁。根据Tile分类,A型骨折92例(62.6%),B型骨折35例(23.8%),C型骨折20例(13.6%)。脾、肾、肝是最常见的腹内损伤脏器(28.5%),泌尿生殖系统为其次(14.3%),神经损伤亦不少见(4.1%)。最常见的骨盆外脏器损伤是肋骨骨折、肺损伤与血气胸(63.3%),其次是颅脑损伤(42.9%),其中GCS<8分者有32例(21.8%)。平均创伤严重度评分(Injury Severity Score,ISS)为32.4分。

1.2 急诊处置策略

A型骨不予干预,B型骨折予骨盆带加压包扎或清创后骨盆悬吊,C型骨折采用下肢骨牵引、外固定架支撑或切开复位内固定治疗。腹腔内脏器损伤施行简略的剖腹手术(Abbreviated Laparotomy,AL),开放性颅脑损伤、硬膜外或脑内血肿采用开颅清创或内窥镜下血肿清除,胸部肺损伤予以胸带加压包扎、胸腔闭式引流或机械通气(Mechanical Ventilation.MV)支持。其他治疗根据病人的病情适时调整。

2 影像学表现

2.1 骨盆环骨折

骨折线贯穿骨盆环状结构,使骨盆环中断。单发骨折常见有单侧耻骨支骨折、耻骨联合分离、单侧髂骨骨折、髋臼骨折和单侧骶髂关节半脱位伴有小片骨折。多发骨折常见有两侧耻骨支骨折、耻骨支骨折伴耻骨联合分离、耻骨伴髂骨骨折和耻骨骨折伴骶髂关节脱位。

2.2 骨盆边缘骨折

常见的有髂骨翼骨折,耻骨单支部分骨折,髋臼边缘骨折和骶尾骨骨折等,骨折线形可呈横形或斜形,移位可不甚明显。

2.3 骨盆撕脱骨折

骨折的部位常位于强大肌肉附着的地方,如髂前上棘、髂前下棘和坐骨结节等,骨折碎片常较少,并常有移位。成功的骨盆骨折联合多脏器创伤的急诊处置还有赖于一个协调的、多重纪律约束的团队的努力,该“DC”治疗组合在行“DC”手术、ICU优先权、重要脏器功能支持与潜在的并发症治疗方面必须经验丰富,并对这种创新性外科方法要有独特的见解。

3 结果

全组病例死亡19例,死亡率12.9%。主要死亡原因为重症颅脑损伤9例(47.4%)、急性肾功能衰竭3例(15.8%),多器官衰竭(MOF)6例(31.6%),其他1例(5.2%)。存活病例排除颅脑脊髓损伤所致肢体功能障碍,根据骨盆骨折预后评分判断,A型骨折良好率97.6%,B型良好率62.5%,但37.5%的病人不满意,C型良好率21.4%而79.6%的病人功能明显受限。

4 并发症

4.1 腹膜后血肿

骨盆各骨主要为松质骨,盆壁肌肉多,邻近又有许多动脉丛和静脉丛,血液供应丰富,盆腔与后腹膜的间隙又系疏松结缔组织构成,有巨大空隙可容纳出血,因此骨折后可引起广泛出血。巨大腹膜后血肿可蔓延到肾区、膈下或肠系膜。病人常有休克,并可有腹痛、腹胀、肠鸣减弱及腹肌紧张等腹膜刺激的症状。为了与腹腔内出血鉴别,可进行腹腔诊断性穿刺,但穿刺不宜过深,以免进入腹膜后血肿内,误认为是腹腔内出血。故必需严密细致观察,反复检查。

4.2 尿道或膀胱损伤

对骨盆骨折的病人应经常考虑下尿路损伤的可能性,尿道损伤远较膀胱损伤为多见。患者可出现排尿困难、尿道口溢血现象。双侧耻骨支骨折及耻骨联合分离时,尿道膜部损伤的发生率较高。

4.3 直肠损伤

除非骨盆骨折伴有阴部开放性损伤时,直肠损伤并不是常见的合并症,直肠破裂如发生在腹膜反折以上,可引起弥漫性腹膜炎;如发生在反折以下,则可发生直肠周围感染,常为厌氧菌感染。

4.4 神经损伤

多在骶骨骨折时发生,组成腰骶神经干的骶1及骶2最易受损伤,可出现臀肌、腘绳肌和小腿腓肠肌群的肌力减弱,小腿后方及足外侧部分感觉丧失。骶神经损伤严重时可出现跟腱反射消失,但很少出现括约肌功能障碍,予后与神经损伤程度有关,轻度损伤予后好,一般1年内可望恢复。

5 讨论

骨盆骨折常合并有大量出血或腹内脏器如脾、肝、肾及空腔脏器损伤,本身即属严重损伤。而以交通事故伤为主要致病因素的高能量损伤常又造成骨盆外脏器的损伤,甚至对病人造成更致命的威胁。本组资料显示,骨盆骨折联合多脏器损伤的病人均属极重度创伤(平均ISS为32.4),实质性脏器损伤常见,是早期剖腹探查控制活动性出血的主要原因。重度颅脑损伤伴发颅内血肿或脑疝者是严重威胁生命并导致此类多发伤病人死亡的常见因素。由于创伤应激、休克、手术干预、大量库血及晶体液的输入导致病人出现体温不升、酸中毒、凝血障碍三联症,既是病人生理极限的警示,更是急性呼吸窘迫综合征(ARDS)与多器官衰竭(MOF)的触发因素。在早期急诊处置此类多发伤病人时,损伤控制(Dam-age Control,DC)理念——复苏的整体观念、优先权重、策略性的手术干预及医疗小组的团队努力是减少死亡率、致残率的关键。

随着对极端状态创伤病人的侵袭性复苏能力的提高,“黄金时间”的概念被理解成创伤复苏的最快速率及有效性,这种改变不但指把极重度病人从事故现场搬至急诊科,而更应理解成把创伤复苏移至手术室及最终到达ICU。“新的黄金时间”更恰当的是指在手术室里的创伤病人出现生理极限即体温不升、酸中毒、凝血障碍三联症之前的一段时间。由于骨盆骨折引起的活动性出血、腹内空腔脏器破裂污染、颅内血肿或脑疝、胸腔内活动性出血等紧急情况需要优先处置且常需手术干预,因此一旦接诊骨盆骨折合并有其他脏器损伤的病人时,必须积极明确各损伤部位及严重程度,同时做好术前准备,可多专科协同制定紧急复苏策略,以最快的速度让病人得到最合理的治疗与强化监护。ICU护士必须理解病人体温不升、酸中毒、凝血障碍三联症的重要性,因为它标志着DC概念的建立,以及该医疗小组对病人损伤脏器功能支持的重视程度。

损伤控制外科(Damage Control Surgery,DCS)是指针对严重创伤病人进行阶段性修复的外科策略,旨在避免由于体温不升、凝血障碍、酸中毒互相促进而引起的不可逆的生理损害。是近年来多发伤临床抢救的重要进展之一。DCS的合理应用可以有效降低复杂创伤病人的死亡率。大部分骨盆骨折的急诊处置并不复杂,关键在于伴发脏器损伤的严重程度及随病情调节的治疗策略。早期稳定就损伤骨盆本身或伴发损伤脏器的修复而言都是十分重要的。在需优先处理骨盆外脏器损伤时,骨盆骨折的处理以简洁、有效为原则,可予简单的包扎、悬吊或下肢骨牵引甚或皮牵引。在由骨盆骨折引起严重的腹内脏器并发损伤需行剖腹探查时,外固定支架值得推荐,可以为人造血管移植、避免盆腔内脏器的继发性损伤提供确切的稳定作用。而一些复杂精细的修复手术必须待病人血流动力学稳定、酸中毒纠正后方可考虑进行,在保全病人生命的同时,尽可能恢复病人肢体功能,减少骨盆骨折后的伤残率。

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