雌、孕激素联合治疗药流后子宫异常出血的观察

2009-07-16袁文梅俭莉

中国性科学 2009年5期

袁文梅　俭　莉

【摘要】目的:寻找一种简单、有效、副作用小的治疗方法，减少药物流产后阴道出血量，缩短出血时间，降低清宫率。方法：两组均使用益母草颗粒20g bid促进子宫收缩，口服环丙沙星0.2g bid预防感染，共5天。对观察组病例，根据出血量的多少给予不同剂量的己烯雌酚，止血后逐渐减至维持量1mg，止血后再连续用药20天，于第11天加用甲羟孕酮每日10mg，两药同时用完。结果：观察组治愈例数明显多于对照组，而无效例数明显少于对照组，两组差异有显著性(P<0.01)。结论：雌、孕激素联合治疗药物流产后子宫异常出血，止血迅速，副作用小，可避免了刮宫处理。

【关键词】药物流产；己烯雌酚；甲羟孕酮；子宫异常出血

米非司酮配伍米索前列醇药物流产是妇产科和计划生育服务机构十分常用的终止早孕的方法，流产效果肯定、痛苦小、安全、副反应少。但值得指出的是，该方法存在流产后出血量多、出血时间长和宫内有少量残留等问题[1]。对于药物流产后子宫异常出血的治疗方法，国内外学者进行了很多尝试，但至今尚未有较规范的非手术治疗方法[2,3]。2004年7月~2008年12月作者采用雌、孕激素(己烯雌酚,醋酸甲羟孕酮)联合治疗药物流产后阴道异常出血者216例，取得了较好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1病例选择2004年7月~2008年12月在隆昌县人民医院妇科门诊应用米非司酮配伍米索前列醇药物流产1305例，服用米索前列醇后6小时内孕囊排出完整且无大出血者1084例（占83.1%），嘱胎囊排出后第8天门诊随访，共有986例随访（91.0%）。该986例中，孕囊排除后8天内阴道流血自然停止者554例（56.2%），随访当天仍有阴道流血者共432例（43.8%），将这432例按就诊的先后，随机分为观察组和对照组，各216例。两组均符合以下条件：①年龄在18~36岁之间的健康早孕妇女；②药流前B超证实为宫内早孕,停经≤49天,胎囊直径≤2.5cm；③孕次在1~3次；④服用米索前列醇后6小时内胎囊完整排出；⑤孕囊排除后8天仍有阴道流血；⑥ B超提示子宫内无异常回声或少许组织残留(不均回声带或不均回声团, <1cm)；⑦尿妊娠试验为阴性或弱阳性；⑧所有患者均无应用雌、孕激素禁忌证。

1.2方法两组均使用益母草颗粒20g bid促进子宫收缩，口服环丙沙星0.2g bid预防感染，共5天。观察组根据出血量的多少加用不同剂量的己烯雌酚止血，血止后逐渐减至维持量1mg，血止后再连续用药20天，于第11天加用甲羟孕酮每日10mg，两药同时用完。己烯雌酚止血的用法：按阴道出血一天的量与平素月经量最多的一天相比，多于月经量者（37例）给予己烯雌酚1mg，每8小时一次，血止后逐渐减量到维持量；与月经量相当者（53例）给予己烯雌酚1mg，每12小时一次，血止后逐渐减量到维持量；少于月经量者（ 126例）给予己烯雌酚1mg，每日一次。两组均于用药后第6d复诊或电话随访（所有妇女均留有联系电话以防失访而影响研究结果）,以便根据出血量决定是否清宫或采用其他治疗措施。

1.3疗效判断标准①治愈:治疗后1~5天内血止；②无效:治疗5天后仍有阴道流血,均行清宫术。

1.4统计学处理采用t检验和χ2检验行统计学处理。

2 结果

2.1一般情况两组年龄、孕次、停经天数、胎囊直径、宫腔有残留物例数差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

2.2治疗后阴道出血情况

观察组治愈例数明显多于对照组，而无效例数明显少于对照组，两组差异有显著性(P<0.01)。见表2。

2.3 己烯雌酚的不良反应

观察组216例中有12例 (5.6% )服药后有轻微胃部不适，未行特殊处理，未发现其他不良反应。

3 讨论

3.1 药物流产后子宫异常出血的治疗方法

药物流产后阴道出血可分为阴道出血时间过长、阴道出血过多、大出血几种情况。通常药物流产后的出血时间为2周,国外文献提出超过15天即为阴道出血时间过长[3]。阴道出血过多一般指药物流产后阴道出血短时间内达到或超过200ml[3]。对大出血或阴道出血过多者需要及时促进子宫收缩、清宫、输血、预防感染等治疗，不宜采用性激素止血。与功能性子宫出血的治疗相似，对阴道出血时间过长的病例，根据出血量选择合适的制剂、剂量和使用方法。对少量出血患者，使用最低有效量激素，减少药物副反应。对出血较多的患者，要求性激素治疗在24~48小时内出血基本停止[4]，若96小时以上仍不止血，应考虑清宫等其他处理措施。在本研究中，我们将乙烯雌酚治疗后1~5天内止血者列为治愈，出血大于5天为无效，均行清宫术。

长时间子宫出血可导致贫血、子宫内膜炎、盆腔炎、继发性不孕等并发症[5]，也是导致药物流产后行清宫术的主要原因，还可能引发医疗纠纷或医疗事故[6]，因此积极妥善的治疗，可避免不良后果。由于药物流产后子宫出血时间延长的原因目前认为主要与三方面有关:一是绒毛和蜕膜的残留,二是子宫内膜修复障碍，三是子宫内膜炎症[2，3]。这三方面的原因，可能互为因果[2]。因此，加强子宫收缩促进残留绒毛和蜕膜的排出，促进子宫内膜的增生修复和加强抗感染三种治疗措施联合应用更为合理。对应用各种保守治疗效果不佳的患者，应及时干预，适时清宫，以缩短阴道出血时间，减少宫腔感染机会。

3.2 性激素止血原理及效果

研究发现药物流产者体内hCG水平下降缓慢,雌激素水平上升缓慢,流产后子宫内膜雌、孕激素受体表达下降[7];同时,临床上也发现,药物流产后出血时间长的妇女有蜕膜残留、子宫内膜修复不良现象。有报道,药物流产后1周雌激素水平处于卵泡期,而孕激素水平处于非卵泡期[8],提示药物流产后的出血可能与体内雌激素水平低,且雌、孕激素水平不同步有关,雌、孕激素受体表达下降也是重要的因素之一。雌激素不足，子宫内膜修复缓慢，使出血时间延长。孕激素可使子宫内膜分泌化，帮助内膜修复，子宫内膜明显增厚，孕激素骤停可引起内膜撤退性出血，子宫内膜功能层剥脱,剥脱过程中将宫腔内的少量残留组织一并带出，起到药物性刮宫的作用[3，5]，避免了清宫处理。临床上对药流后孕囊排出完整的子宫异常出血者应用性激素止血的报道较多，其中有雌激素止血，孕激素止血，雌、孕激素联合止血。本研究使用适量己烯雌酚止血并维持无出血20天，后10天配伍甲羟孕酮治疗药物流产后子宫异常出血，效果好，93.1%在1~5天内阴道流血停止,与周赞华[9]报道93.3%在5天内阴道流血停止相近。

3.3 性激素止血时机及剂量

桑国卫[10]等进行的一项多中心大规模引入性临床试验研究结果显示，早孕药物流产平均阴道出血时间为14.1±8.5天，阴道出血时间短者2~5天，长者达30天以上，个别病例最长可达60天以上。药物流产后子宫异常出血何时应用性激素止血更为合理，怎样选择合适的制剂、剂量和使用方法，在临床上各家报道不一致。刘春兰[11]等报道在胎囊完全排出后的第2天开始每天服用雌激素补佳乐1mg 14~18天,结果药物流产后阴道出血时间10.61±6.6天，平均为10.61天。秦文[5]等报道从胚囊排出第5天开始,口服己烯雌酚1mg 14~18天，阴道出血时间为10.55±6.00天。朱红凌[12]报道胚胎排出后或清宫后10天仍有阴道流血，服用妈富隆每日1片, 连服21天，结果患者均在服药5天内血止。周赞华[9]报道药物流产后妊娠囊排出15天仍有少量阴道流血，应用补佳乐1mg/天，均于用药后3~5天内阴道流血停止。本文在孕囊排除后第8天仍有阴道出血的病例使用己烯雌酚止血，是依据妇女经期一般为2~8天，平均3~5天[4]。本研究随访986例中，孕囊排除后8天内阴道流血自然停止者554例（占56.2%）。性激素止血使用过早,对短期能自然止血者是一种干扰，也给她们带来了用药的麻烦及潜在的副作用。因此对药物流产后子宫异常出血者何时应用性激素止血更为合理，怎样选择合适的制剂、剂量和使用方法，还需要进行大样本多中心的临床试验研究。

综上所述,药物流产后子宫异常出血需要积极妥善的治疗，可避免不良后果。使用己烯雌酚、甲羟孕酮等雌孕激素联合治疗药物流产后子宫异常出血，简便易行，止血迅速，副作用小，使用方便，同时避免了清宫术带来的痛苦和并发症,易于被患者接受，值得临床推广。

参考文献

1 乌毓明,范光升,吴明辉,等.宫血宁在预防药物流产后出血的多中心临床效果观察[J].中国计划生育学杂志,2002,10(1):52.

2 傅晓敏,黄丽丽.药物流产后子宫异常出血机理及非手术治疗方法的研究进展[J].中华妇产科杂志,2006,41(5):359-360.

3 朱慧玲,程利南.药物流产后阴道出血的原因分析和治疗现状[J].中国计划生育学杂志,2006,(9):569-571.

4 乐杰主编.妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2003:18,333.

5 秦文,丁辉.乙菧酚治疗药物流产后出血119例[J].郑州大学学报(医学版),2005,40(6):1186-1187.

6 雷贞武.米非司酮配伍米索前列醇药物流产中医疗纠纷及医疗事故的防范[J].实用妇产科杂志,2006,22(2):124-125.

7 朱丽华,黄丽丽,黄荷凤.米非司酮药物流产后子宫内膜雌激素和孕激素受体亚型观察[J].中华医学杂志,2003,83:819-822.

8 杨晓葵,李明,冯淑芝,等.米非司酮终止早孕绒毛组织中一氧化氮合成酶活性及血清雌二醇、孕酮的测定[J].中华妇产科杂志,1998,33:52-53.

9 周赞华.补佳乐配伍安宫黄体酮用于药物流产后子宫出血的疗效观察[J].中国计划生育学杂志,2007,(3):179-180.

10 桑国卫,贺昌海,邵庆翔,等.米非司酮配伍前列腺素终止早孕17523例的大规模引入性研究[J].中国临床药学杂志,1999,15(5):323.