中西医结合治疗药物流产后阴道出血的研究进展

王学会

摘要：米非司酮配伍米索前列醇药物口服终止早期妊娠是目前广泛应用于临床的一种药物流产方法，由于痛苦小、简便、无侵入性伤害，受到众多非意愿妊娠者的青睐。但是在药流后存在着出血量过多、出血时间过长，甚至会发生突然大出血的危险；有效地控制和减少药流后阴道出血仍是目前尚未解决的问题。临床医师及科研人员对药物流产后出血病因病机及中西医结合治疗药物流产后出血进行了大量的研究，取得了一定成果；本文搜集整理了古今有关药物流产后出血的中医西医认识、病因病机、中医辨证施治、传统方剂、临床经验方剂及中成药，对应用中西医结合治疗药物流产后出血所进行的临床与实验研究进展进行综述。

关键词：药物流产；阴道出血；中西医结合治疗；综述

1药流产后出血的机理

使用药品使怀孕结束，是近20年来的最新发展。现在常见的药物是米非司酮（商品名：息隐、含珠停等）和前列腺素联合应用[1]，前者使子宫蜕膜变性坏死、宫颈软化，后者使子宫收缩，促进胚胎排出。药流的优势是：简单、有效、无创伤，避免了入宫腔操作可能导致的并发症[2]。现在常用于终止闭经49 d之内的怀孕。药物流产后阴道流血，多数出血量≤月经量，占79.97%（1393/1742），持续时间3～25 d，以10 d内居多。这是由于绒毛胚囊脱落后，子宫内膜修复尚有一过程，属正常现象。只有出血量多或出血时间明显延长方为异常。据刮宫行病理学研究表明，出血量多或出血时间延长的主要原因是绒毛和（或）滋养叶细胞残留，占92.00%（77/84）；并伴有炎症细胞浸润，占80.00%（68/84）[3]。与绒毛蜕膜剥脱不完整、子宫收缩乏力以及继发宫内感染等因素有关。此病在祖国医学当属"产后恶露不绝"范畴，其病因病机系流产后损伤冲任，累及胞宫留瘀；产后虚损不能固摄，瘀血阻滞经脉导致血不归经，日久不净。《胎产心法》对本病的病因病机作了较全面的阐述："产后恶露不止，……由于产时伤其经血，虚损不足，不能收摄，或恶血不尽，则好血难安，相并而下，日久不止。"虚和瘀是病机的要点，故在治疗上运用活血化瘀、行气止血治疗能收到一定效果。

2药流产后出血的治疗

2.1中西医结合治疗 一般情况下，药流时绒毛及蜕膜排出后，大部分患者在流产后8～15 d内随子宫收缩逐步排出少量残留的蜕膜组织。在此过程中，由于机体差异、感染、环境等因素直接影响子宫收缩，可致蜕膜残留子宫内，难以排出[4]。若蜕膜长时间、大面积残留，可影响子宫收缩，引起阴道出血时间延长及出血量增多，继发贫血及盆腔炎。胎囊排出两周以后如果出血仍未停止，需要进行尿妊娩化验及B超检查，诊断为不全流产者应行清宫术。如果出血不止因蜕膜剥脱不全所致，可以肌注催产素促进子宫收缩，以排出剩余的蜕膜组织。出血多于月经量的患者一般要行清宫术。由于药物流产出血时间较长，宫颈口松驰，会给细菌的滋生及逆行感染提供机会。因此，如果阴道出血超过7d，应该常规服用抗生素3～5 d预防感染。继发子宫内膜炎时患者阴道出血量不一定多，但有腥臭味，可能夹有黄色分泌物，或伴有小腹隐痛。治疗要给予足量的抗生素，并服用益母草膏或生化汤，促进未排出的胚胎组织尽快排出[5]。炎症控制后如果B超检查证实宫腔内仍有残留组织，可以行清宫术，术后继续抗炎治疗。有学者认为延长药流的用药时间可以预防流产后出血：米非司酮25 mg，隔服1次/12 h，共服6 d，总量300 mg，在第3 d早晨加服米索前列醇600 ug，第4～6 d加服各200ug，总量1000 ug[6]。

现代药理学认为：活血化瘀类药物具有扩张血管、减少血管阻力，改善微循环，减少毛细血管通透性，减少渗出，减少炎症，控制感染，促进增生性病变的转化、吸收，调节代谢失调等功效。在此病中运用活血祛瘀类药物可刺激产后妇女平滑肌收缩，使之兴奋，加强子宫收缩频率及幅度，增加子宫内核糖核酸，促进蛋白质合成，使子宫组织增生，代谢旺盛，有利于妊娠产物排除，同时又起到了抗感染的作用，因此疗效颇佳。中西医联合治疗药流产后出血的配伍有很多：宫血宁配伍缩宫素治疗药物流产后阴道出血[7]；新生化颗粒配伍缩宫素用于药物流产后阴道出血[8]；四物合剂治疗药物流产后阴道出血[9]；等治疗药物流产后出血疗效均显著。

2.2临床经验方剂 现代医家经过长期的临床实践，结合古代医家的临床经验及治疗方法，自创了许多合理而又有效的组方，对治疗药物流产后出血具有良好的疗效。赵凤花[10]选用中草药：党参10 g、桃仁10 g、赤芍10 g、三棱10 g、海螵蛸10g、红花10 g、丹参10 g、益母草20 g、香附10 g 等加减，药物流产后宫腔残留者128例均服用此方药，其中113 例出血完全停止，成功率为88.2%。

2.3传统方剂 生化汤：“傅青主女科·产后篇·产后诸症治法”中记载的生化汤是产后病的常用方剂，具有祛瘀生新，温经止痛之功。陈建营等[11]以生化汤加减，气血亏虚者加用党参、白术、黄芪、首乌；脾胃虚弱者加白术、陈皮、砂仁；阴道出血有臭味，苔黄腻者加蒲公英、败酱草，治疗本病患者98例，总有效率达95.92%。胶艾汤：《金匮要略·妇人妊娠病脉证》中记载：妇人……有半产后因续下血都不绝者……胶艾汤主之"，功能补血止血，调经安胎。陶华等[12]将药流后阴道出血患者随机分成胶艾汤观察组和西药对照组，结果显示观察组出血量及出血时间明显少于对照组（P<0.01），完全流产率高于对照组（P<0.05）。

3评按

结合多年来临床、实验研究报道，以为中西医结合治疗在促进药物流产后宫腔残留物排出、子宫内膜修复而止血的优势确切。药流后阴道出血是妇科治疗中应着重解决的课题。从收集文献看，各临床医生治疗此病均从“瘀”入手，遣方用药中均以当归补血活血为主，辅以川芎、桃仁、红花、益母草、蒲黄等活血祛瘀之品，促进恶露瘀血排去，加强子宫收缩，且都取得了较好的临床效果。这给我们今后治疗药流后阴道出血提出了一个思路与方向。

参考文献：

[1]沈文秀.米非司酮联合米索前列醇应用于多次药物流产的观察[J].中国医药导报，2008，（29）.

[2]沈文秀.影响药物流产成功率的相关因素的临床分析[J].中国实用医药，2008，（28）.

[3]朱慧玲，程利南.药物流产后阴道出血的原因分析和治疗现状[J].中国计划生育学杂志；2006，（09）.

[4]朱和裕.影响药物流产效果相关因素的分析探讨[J].中国现代药物应用，2008，（09）.

[5]高卫辉，唐妍.中西药结合终止早孕100例临床观察[J].中国医药导报，2010，（02）：81-82.

[6]岳秀菊.药物流产终止特殊人群早孕的安全性及有效性探讨[J].中国保健，2008，（23）.

[7]郝腊萍，宫血宁配伍缩宫素治疗药物流产后阴道出血临床观察[J].中国实用医药，2011，6（13）：196-197.

[8]陈发弟.新生化颗粒配伍缩宫素预防药物流产后阴道出血效果观察[J].中国乡村医药杂志，2014，21（1）：34-35.

[9]赵永华.四物合剂在药物流产中的临床效果观察，新疆库尔勒市计划生育指导站[J].中国医药指南，2014，12（18）：285.

[10]沈英今，赵凤花.中药治疗药流术后宫内残留128 例临床分析[J].中国民族民间医药，2011，15（02）：181.

[11]陈建营，赵璜华，李翔，复元冲剂防治药物流产后出血的临床和实验研究[J].中国中医药科技，2004，11（4）：200.

[12]陶华，丁素娟.胶艾汤加味防治药物流产不全97饲[J].宁夏医学杂志，2005，27（5）：337.

编辑/张燕