抗生素骨水泥治疗跟骨骨折术后感染的疗效分析

摘 要：目的" 探讨抗生素骨水泥治疗跟骨骨折术后感染的临床疗效。方法" 回顾性分析2018年3月～2023年12月我院收治的26 例跟骨骨折术后感染患者的临床资料，所有患者均采用清创后抗生素骨水泥创面植入的方法治疗，观察感染控制情况、骨折及创面愈合情况、术后功能恢复情况。结果" 所有患者跟骨感染得到有效控制，骨折及创面愈合良好，其中23例患者术后功能恢复满意，3例功能预后较差。结论" 抗生素骨水泥治疗跟骨骨折术后感染具有很好的疗效，能有效控制感染、促进创面及骨折愈合，是一种简便、可靠的治疗跟骨骨折术后感染的方法，值得推广。

关键词：抗生素骨水泥；跟骨骨折；术后感染

中图分类号：R687.3 " " " " " " 文献标志码：A 文章编号：1671-0142（2025）01-0055-04

跟骨骨折是最常见的跗骨骨折，约占其总数的60%，全身骨折的2%，跟骨骨折术后感染一直是骨科领域的一项难题，跟骨闭合性骨折术后感染率已达 1.9%～2.7%[1]，开放性骨折术后感染率高达8.5%[2]，通常伴有切口皮缘坏死、钢板外露等并发症，对患者术后康复造成极大的威胁。随着人们生活生产方式的逐渐改变，各种原因导致的跟骨骨折术后感染发病率逐年升高，处理不及时易发展成慢性骨髓炎。2018年3月～2023年12月我科收治了26 例跟骨骨折术后感染患者，均使用抗生素骨水泥治疗，取得良好疗效，报道如下。

1 临床资料

选取 2018年3月～2023年12月我院收治的26 例跟骨骨折术后感染患者作为研究对象。其中男性18例，女性8例；年龄45～73 岁，平均年龄53.7岁。受伤原因：高处坠落伤15例，交通事故伤5例，感染发生时间为术后1～6周，平均1.8周。临床表现为足跟切口反复渗液、不愈合，切口皮缘坏死或缺损，可见钢板或骨质外露，伴有不同程度的疼痛和发热，实验室检查显示白细胞计数、C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）、 白细胞介素-6（IL-6）等炎症指标升高，对所有患者的切口分泌物进行病原菌培养及药敏试验。结果显示，金黄色葡萄球菌14例，铜绿假单胞菌6例，表皮葡萄球菌4例，大肠埃希菌2例。

2 治疗方法

2.1 术前治疗 患者入院后完善常规检查，积极治疗原发病，调控血糖、血压，伴有足癣的患者应积极治疗足癣。跟骨骨折术后感染多为混合感染，以金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、大肠杆菌等常见细菌为主，前两者细菌所引发的感染占 3/4 以上[3]。可以经验性以喹诺酮类抗生素为首选进行抗感染治疗，待培养结果回报后改用敏感抗生素治疗。

2.2 手术清创 术中彻底清除坏死组织，清创不彻底是导致术后伤口预后不佳甚至感染复发的最重要因素，清创彻底是治疗跟骨术后感染的前提。术前完善X线、CT及MRI等影像学检查，对感染范围定位，沿感染范围扩大切除，研究表明，如术中清创距感染边界gt;5mm 时，感染极少复发，若清创距感染边界lt;5mm，约28%的患者感染复发[4]，如受内固定影响MRI无法准确定位时，可行核素扫描检查[5]。

2.3 抗生素骨水泥的使用 按万古霉素∶骨水泥= 1∶40的比例于骨水泥中添加万古霉素粉末充分搅拌。由于可被释放的抗生素大部分来源于骨水泥表面的浅层，同体积的抗生素骨水泥，珠链的抗生素释放量要高于抗生素骨水泥垫片或团块[6]。但在跟骨术后感染的治疗中，抗生素骨水泥珠链并不全部适用。如跟骨结构尚完整，可将抗生素骨水泥制成垫片覆盖于跟骨表面（如有内固定钢板，需提前于螺钉表面涂抹骨蜡，方便取内固定），充分挤压填塞，不能留有死腔，感染较轻创面以铺满创面且能直接缝合为宜（见图1）。如跟骨缺损较多，可制成骨水泥珠链植入空腔（见图2），填满空隙为宜，伤口内放置引流管1根后直接缝合。如软组织缺损伴跟骨外露，可制成团块植入，厚度以骨水泥高出皮缘3～5mm为宜（见图3），待水泥硬化后以克氏针固定防止脱落，表面以VSD封闭，术后持续灌洗。

2.4 术后治疗 术后继续给予抗生素静脉滴注抗感染治疗2～4周，然后改为口服抗生素4～6周。定期复查血常规、C 反应蛋白、降钙素原等指标，观察感染控制情况。根据伤口愈合情况，适时拆除缝线。指导患者进行患肢功能锻炼，促进功能恢复。若患者炎性指标波动，或出现局部皮温升高、红肿、分泌脓液等情况，则再次清创。

3 观察指标

3.1 感染控制情况 观察患者的体温、切口愈合情况、血常规、C 反应蛋白、降钙素原等指标，判断感染是否得到控制。感染控制的标准为：体温正常，切口无红肿、渗液，血常规、C 反应蛋白、白介素6、红细胞沉降率等指标恢复正常。

3.2 骨折愈合情况 通过 X 线、CT 等影像学检查，观察骨折愈合情况。骨折愈合的标准为：骨折线模糊或消失，有连续性骨痂形成。

3.3 术后功能恢复情况 采用美国足与踝关节协会（American Orthopaedic Foot amp; Ankle Society，AOFAS）踝与后足评分系统评估术后功能恢复情况，满分为 100 分，分数越高代表功能越好。

3.4 统计学方法 采用SPSS24.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（[x]±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用X2检验，以Plt;0.05为差异有统计学意义。

4 结果

4.1 感染控制情况 20例患者感染得到有效控制，切口愈合良好，体温、血常规、C 反应蛋白、白介素-6等指标恢复正常；6例患者初次手术感染控制不佳，经再次清创、更换抗生素骨水泥等治疗后好转。感染控制的成功率为 100%，见表1。

4.2 骨折愈合情况 26例患者骨折均愈合良好，愈合时间为3～6个月，平均愈合时间（4.5±1.2）个月；其中6例患者出现骨折延迟愈合，经延长固定时间、加强营养支持等治疗后愈合。骨折愈合的优良率为 76.9%（20/26）。

4.3 术后功能恢复情况 26例患者，其中23例术后均获得随访，3例患者对治疗效果不满意后于外院就诊后失访。23例患者随访时间为6～18个月，平均随访时间（12.5±3.5）个月，末次随访时，采用 AOFAS 踝与后足评分系统评估23例随访患者术后功能恢复情况，结果显示：优18例，良5例，优良率为100%，见表2。

5 讨论

跟骨骨折术后感染率较高，除多为高能量损伤外，与跟骨局部解剖特点、手术时机选择、手术方式也密切相关。跟外侧动脉为营养跟骨外侧皮肤的主要血管，其直径约1.7～1.9 mm，距离体表深度仅为 6～9 mm[7]，易损伤，手术切断后易导致跟骨外侧皮肤坏死，继发感染。手术时间过早，极易导致术后切口皮缘肿胀坏死，研究表明手术时间如延迟超过2周，骨折部分已形成纤维骨痂，导致手术时间延长，发生切口不良事件的概率增加[8]，目前公认手术时间应为伤后 7～14天。传统“L”形切口手术视野良好，但对跟骨外侧血供破坏较大，对于SandersⅡ型和简单的SandersⅢ型跟骨骨折，优先选择跗骨窦切口[9]。

全身使用抗生素是临床上治疗感染最常用的方法，但因局部浓度低，对根除局部骨感染的作用有限，且易产生耐药菌及引起全身不良反应[10]，相反，聚甲基丙烯酸甲酯 （polymethylmethacrylate，PMMA） 骨水泥是临床上最常用的抗生素载体，可以局部持续释放高浓度抗生素，既能减少全身不良反应的发生，同时有效控制感染，大幅度减少耐药菌株的出现[11]。但抗生素骨水泥尚不能完全替代全身使用抗生素，全身使用抗生素应贯穿整个治疗过程并根据药敏结果实时调整，静脉使用抗生素在感染有效控制后，可改为口服抗生素治疗。临床上，部分跟骨术后感染较严重，或呈慢性骨髓炎表现，清创时需去除感染及坏死骨质，易形成较大空腔，而通过在空腔中植入抗生素骨水泥，在抗感染的同时，骨水泥可以填充骨缺损、消灭局部死腔，起到维持力线、防止积液的作用，避免了骨缺损导致跟骨塌陷或无法负重，骨结构的稳定性在一定程度上可以加快骨折愈合。跟骨术后感染常常伴随皮肤坏死或缺损，抗生素骨水泥可封闭创面，避免跟骨与外界直接接触导致骨质坏死，如创面较大，可以使用VSD辅助封闭创面，但VSD材料无生物活性，单纯以VSD封闭外露骨质仍属于创面骨外露，几天内仍会导致骨坏死，因此必须结合抗生素骨水泥使用，抗生素骨水泥与骨接触处会逐渐形成一层诱导膜，具有生物活性，覆盖外露骨质后才可真正避免骨外露。同时诱导膜能够分泌转化生长因子-β和血管内皮生长因子、成纤维细胞生长因子2等促血管生成因子，这些生长因子在早期可以促进血管的生成和成熟，中后期能刺激创面肉芽组织生长、促进成纤维细胞活化和增殖，同时也能分泌一些抗炎因子，为二期修复创面创造条件。我们认为抗生素骨水泥在跟骨感染创面愈合的各个阶段均发挥重要作用。有专家认为骨水泥需在发热后先降温冷却再置入创面，防止对周围组织特别是骨组织的灼伤[12]，但在笔者的临床操作中，均在骨水泥发热前植入创面，无任何降温处理，所有患者均未出现任何形式的组织损伤，这与部分国内学者临床观察一致，且笔者认为骨水泥释放的高热量可以在一定程度上杀灭细菌，因此笔者认为骨水泥应在发热前即置入创面塑形，无需取出降温，避免塑形失败产生较大间隙。

抗生素骨水泥中的抗生素主要通过其孔隙和裂缝被动地扩散出来，且抗生素主要集中在骨水泥的表面浅层，早期，位于其浅表的抗生素大量释放，2～3周后骨水泥释放的抗生素会大幅度减少，并长期维持在一个低释放状态，如感染创面长期接触低于治疗剂量的抗生素易产生耐药菌[13]。研究表明，诱导膜周缘血管增生在2～4周到达高峰，随后逐渐减缓[14]。骨水泥是一种稳定的有机高分子聚合物，无法与抗生素形成化学键链接，混入抗生素会导致骨水泥强度下降，且随着抗生素的不断释放，骨水泥中的孔隙逐渐增多，导致其强度逐渐降低，因此抗生素骨水泥不宜过久植入。如何选择抗生素骨水泥取出时间节点，笔者认为患处如出现明显红肿、渗出等感染表现，应尽快清创取出更换骨水泥。如原伤口无骨外露及感染征象，可以选择在抗生素骨水泥植入1个月左右取出，如原始创面伴骨外露，也应在3个月左右更换或取出骨水泥。

综上所述，抗生素骨水泥治疗跟骨骨折术后感染具有较好的疗效，在感染早期即可使用，能够有效控制感染，促进创面愈合，恢复足部功能，且相比VSD、富血小板血浆、皮瓣修复术等方法操作简单，使用方便，适合临床推广，尤其在基层等医资力量薄弱医院。但在治疗过程中，应严格掌握适应证和操作规范，选择合适的手术时机，及时更换或取出骨水泥，并加强术后管理，以提高治疗效果，减少并发症的发生。

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（责任编辑 杨荔晴）