硬膜外分娩镇痛效果调查及镇痛效果不良的风险预测模型构建

【摘要】目的 研究硬膜外分娩镇痛的效果，分析影响镇痛效果不良的危险因素并建立风险预测模型，评估模型的预测价值，为临床提供参考。方法 回顾性分析2021年5月至2024年5月于南通市海门区人民医院分娩的120例产妇的临床资料，根据镇痛效果的不同将产妇分为镇痛不良组[24例，视觉模拟量表（VAS）疼痛评分≥4分]和镇痛良好组（96例，VAS疼痛评分lt;4分）。比较两组产妇临床资料，分析影响硬膜外分娩镇痛不良的独立危险因素，建立预测模型并分析其预测硬膜外分娩镇痛不良的价值。结果 镇痛不良组产妇孕前BMI、产前抑郁占比、新生儿体质量、穿刺时宫口扩张、镇痛中断占比均高于镇痛良好组，第一产程时间、第二产程时间均长于镇痛良好组（均Plt;0.05）。多因素Logistic分析结果显示，孕前BMI升高、第一产程时间延长、产前抑郁及镇痛中断均是影响镇痛效果不良的独立危险因素（均Plt;0.05）。根据Logistic分析结果建立Nomogram列线图预测模型，受试者操作特征（ROC）曲线分析结果显示，该模型预测硬膜外分娩镇痛不良的曲线下面积（AUC）为0.856（Plt;0.05）。结论 硬膜外分娩镇痛效果与产妇孕前BMI、第一产程时间、产前抑郁及镇痛中断发生情况有关，据此建立的预测模型预测硬膜外分娩镇痛不良具有良好效能。

【关键词】硬膜外分娩镇痛；镇痛效果；影响因素；预测模型

【中图分类号】R714.7 【文献标识码】A 【文章编号】2096-2665.2025.03.0105.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2025.03.034

长期以来，分娩镇痛是产科研究重点，不同产程的疼痛诱因各异，第一产程疼痛主要因子宫收缩和宫颈扩张引起，第二和第三产程的疼痛则分别因外阴、会阴的膨胀牵拉及宫颈扩张所致[1]。硬膜外麻醉通过药物注射阻断感觉神经冲动传导，保留运动冲动神经传导，既能达到镇痛效果，还可保留宫缩，在临床得到广泛应用[2-3]。但有报道显示，仍有部分产妇在经硬膜外分娩镇痛后仍出现明显疼痛[4]。因此，如何优化镇痛方案，提高麻醉镇痛效果备受关注。基于此，本研究探讨硬膜外分娩镇痛的效果，分析影响镇痛效果的相关因素，并在此基础上建立风险预测模型，为镇痛效果预测提供临床依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2021年5月至2024年5月于南通市海门区人民医院分娩的120例产妇的临床资料，在分娩后采用视觉模拟量表（VAS）疼痛评分评估产妇产后疼痛程度[5]，根据镇痛效果的不同将产妇分为镇痛不良组（24例，VAS疼痛评分≥4分）和镇痛良好组（96例，VAS疼痛评分lt;4分）。镇痛不良组产妇年龄21～38岁，平均年龄（30.16±4.58）岁；孕周38～40周，平均孕周（39.12±0.38）周；初产妇14例，经产妇10例。镇痛良好组产妇年龄22～39岁，平均年龄（30.54±4.84）岁；孕周38～40周，平均孕周（39.20±0.42）周；初产妇64例，经产妇32例。两组产妇一般资料比较，差异均无统计学意义（均Pgt;0.05），组间具有可比性。本研究经南通市海门区人民医院医学伦理委员会批准。纳入标准：⑴均为足月、单胎孕产妇；⑵均接受硬膜外分娩镇痛，经阴道顺产；⑶临床资料完整。排除标准：⑴合并孕期贫血、胎盘早剥、妊娠期高血压等孕期并发症者；⑵合并严重心律失常、肝硬化、脑卒中等严重基础疾病者；⑶存在精神意识障碍病史者；⑷存在凝血功能障碍病史者。

1.2 镇痛方法 两组产妇均在临产后（宫口直径≥2 cm后）进行硬膜外分娩镇痛干预。常规消毒、铺巾，在棘突L2～L3间隙进针穿刺，连接镇痛泵（上海博创医疗设备有限公司，国械注准20153142331，型号：BCDB-R），将注射用盐酸罗哌卡因[广东华润顺峰药业有限公司，国药准字H20050325，规格：75 mg（以C17H26N20·HCl计）]150 mg、枸橼酸舒芬太尼注射液（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20203651，规格：2 mL∶100 μg）50 μg与生理盐水145 mL混匀后，以8 mL/h的速度泵入，可根据产妇疼痛程度加量至15 mL/h。

1.3 观察指标 ⑴比较两组产妇临床资料。包括孕前BMI、受教育年限、第一产程时间、第二产程时间、第三产程时间、产前抑郁，新生儿体质量、穿刺时宫口扩张、镇痛中断（因不耐受、导管移位等原因中断麻醉镇痛给药，即为镇痛中断）和催产素使用情况。产前抑郁诊断标准[6]：①心境低落；②无兴趣和愉快感；③活力丧失；④注意力减退；⑤有自杀或自伤想法；⑥睡眠质量降低；⑦食欲减退。满足上述症状中的2项即可诊断。⑵分析影响硬膜外分娩镇痛不良的独立危险因素。⑶建立预测模型并分析其预测硬膜外分娩镇痛不良的价值。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析。计量资料以（x）表示，组间比较行独立样本t检验；计数资料以[例（%）]表示，组间比较行χ2检验；影响因素采用多因素Logistic 回归分析；预测价值采用受试者操作特征（ROC）曲线分析。以Plt;0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇临床资料比较 两组产妇受教育年限、第三产程时间、催产素使用情况比较，差异均无统计学意义（均Pgt;0.05）；镇痛不良组产妇孕前BMI、产前抑郁占比、新生儿体质量、穿刺时宫口扩张、镇痛中断占比均高于镇痛良好组，第一产程时间、第二产程时间均长于镇痛良好组，差异均有统计学意义（均Plt;0.05），见表1。

2.2 影响硬膜外分娩镇痛不良的多因素Logistic分析 将可能影响硬膜外分娩镇痛不良的因素行量化赋值，见表2，以硬膜外分娩镇痛是否不良为因变量（镇痛不良=1，镇痛良好=0）。将赋值后的各因素纳入多因素Logistic模型，结果显示，孕前BMI升高、第一产程时间延长、产前抑郁及镇痛中断均是影响硬膜外分娩镇痛不良的独立危险因素（均Plt;0.05），见表3。

2.3 硬膜外镇痛不良的风险预测模型 将孕前BMI、第一产程时间、产前抑郁及镇痛中断4个因素纳入，建立Nomogram列线图预测模型，见图1，采用Bootstrop抽样法对列线图预测模型进行内部验证，重复抽样1 000次后列线图预测模型与实际结果的平均绝对误差为0.028，见图2。通过赋值计算产妇得分，并作为检验变量，以镇痛效果为状态变量，绘制ROC曲线，见图3。ROC曲线分析结果显示，该模型判断硬膜外分娩镇痛不良的曲线下面积（AUC）为0.856（SE值=0.066，95%CI=0.727～0.986，Plt;0.05）。

3 讨论

分娩过程中，镇痛效果直接影响分娩进程，是临床关注的焦点。硬膜外镇痛通过阻断脊髓痛觉传导发挥镇痛效果，同时减少产妇缺氧风险，在临床得到广泛应用[7-8]。硬膜外分娩镇痛采用局部麻醉药与辅助药联合的方式进行，罗哌卡因具有亲脂性较低、运动阻滞少的特点，辅助药物则选用舒芬太尼。舒芬太尼作为阿片类药物，起效时间快，镇痛时间持久。因此，本研究将舒芬太尼与罗哌卡因联用，以达到迅速镇痛、持久、均衡的目的。但随着临床应用推广，有报道显示，部分产妇经硬膜外分娩镇痛效果不良，影响分娩结局[9]。本研究通过回顾性分析，建立风险预测模型，以期为临床早期干预、提高镇痛效果提供参考。

本研究结果显示，镇痛不良组产妇孕前BMI、产前抑郁占比、新生儿体质量、穿刺时宫口扩张、镇痛中断占比均高于镇痛良好组，第一产程时间、第二产程时间均长于镇痛良好组；多因素Logistic分析结果显示，孕前BMI升高、第一产程时间延长、产前抑郁及镇痛中断均是影响镇痛效果不良的独立危险因素，这提示硬膜外分娩镇痛效果与上述因素相关。分析原因为，随着BMI水平升高，产妇皮下脂肪堆积，定位棘突L2～L3间隙的难度增加，可使硬膜外导管发生偏倚，导致穿刺不准确和麻醉药物分布不均，降低麻醉镇痛效果[10]。随着产程延长，宫缩频率和强度逐渐增强，镇痛效果降低[11-12]。另外，随着第一产程延长，产妇对分娩的恐惧心理增加，对分娩的疼痛耐受度逐渐降低，也可导致镇痛不良的发生。产前抑郁产妇情绪更易失控，分娩期间更易产生恐惧、焦虑心理，降低对分娩期间疼痛的耐受度。有研究显示，产前抑郁的发生可降低大脑皮层对疼痛感觉的阈值，对分娩期间宫缩牵拉引起的疼痛更敏感，增加镇痛难度[13]。镇痛中断会造成骶神经麻醉阻滞不足，提高产妇对分娩过程中会阴膨胀牵拉和宫颈扩张引起疼痛的敏感性[14]。

本研究根据Logistic分析结果建立Nomogram列线图预测模型，ROC曲线分析结果显示，该模型判断镇痛不良的AUC为0.856，这提示该模型对判断硬膜外分娩镇痛效果具有较高准确性。分析原因为，该模型综合诱发镇痛不良的各种因素，包括孕前BMI、第一产程时间、产前抑郁及镇痛中断情况，进而提高该模型的预测价值。同时，本研究纳入指标均为产前和分娩期间各因素，这对于指导临床进行早期干预、降低镇痛不良风险具有较高实用价值。

综上所述，硬膜外分娩镇痛效果与产妇孕前BMI、第一产程时间、产前抑郁及镇痛中断发生情况有关，据此建立的预测模型预测硬膜外分娩镇痛不良具有良好效能。

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