头颈部恶性肿瘤患者放疗后吞咽困难风险预测模型的构建与验证

【摘要】目的 研究头颈部恶性肿瘤（HNC）患者放疗后吞咽障碍的相关因素，并建立风险预测模型。方法 回顾性分析2021年1月至12月在南通市肿瘤医院治疗的60例HNC患者的临床资料，根据头颈部放疗干预后是否发生吞咽困难分为发生组（21例）和未发生组（39例）。分析影响HNC放疗后吞咽困难发生的独立危险因素，建立风险预测模型并验证模型的价值。结果 发生组患者有吸烟史占比、肿瘤分期为Ⅲ期占比均更高（均Plt;0.05）。两组患者饮酒史和肿瘤类型比较，差异均无统计学意义（均Pgt;0.05）。发生组患者放射剂量更高，放射性口腔炎更严重（均Plt;0.05）。多因素Logistic分析结果显示，有吸烟史、合并≥Ⅲ度放射性口腔炎及放射剂量高均是影响HNC患者放疗后吞咽困难的独立危险因素（均Plt;0.05）。受试者操作特征（ROC）曲线分析结果显示，该模型预测HNC患者放疗后吞咽困难的曲线下面积（AUC）为0.848（Plt;0.05），敏感度为0.810，特异度为0.718。结论 HNC患者放疗后吞咽困难的发生与吸烟史、放射剂量及重度放射性口腔炎相关，据此建立预测模型有利于预测吞咽困难的发生。

【关键词】头颈部恶性肿瘤；放疗；吞咽困难；风险预测模型

【中图分类号】R739.91 【文献标识码】A 【文章编号】2096-2665.2025.01.0110.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2025.01.036

头颈部恶性肿瘤（head and neck cancer，HNC）包括鼻咽癌、喉癌和甲状腺癌等，其对放疗具有较高敏感性[1]。放疗可作为手术的辅助治疗手段，已成为HNC的主要治疗方法，并在临床得到广泛应用[2]。目前，放疗的不良反应逐渐引起临床重视，其中，放疗后吞咽困难较常见，吞咽困难不仅可导致营养不良，还会增加肺部感染、吸入性肺炎、胃食管反流等并发症的发生风险，部分患者还可产生焦虑、抑郁等不良情绪，影响生活质量和预后[3]。因此，如何防治吞咽困难成为放疗期间关注重点。既往已有关于HNC放疗后吞咽困难相关因素的报道[4]，但尚未形成共识，且有关放疗后吞咽困难预测模型的研究也较少。基于此，本研究建构HNC放疗后吞咽困难风险预测模型，并验证其价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2021年1月至12月在南通市肿瘤医院就诊的60例HNC患者的临床资料。根据头颈部放疗干预后是否发生吞咽困难[5]分为发生组（21例）和未发生组（39例）。发生组患者中男性、女性为13例、8例；年龄32～78岁，平均年龄（60.49±8.73）岁；BMI 17.50～28.50 kg/m2，平均BMI（22.69±2.14）kg/m2。未发生组患者中男性、女性为25例、14例；年龄35～75岁，平均年龄（58.61±10.12）岁；BMI 17.00～28.00 kg/m2，平均BMI（22.18±1.95）kg/m2。两组患者一般资料比较无差异（均Pgt;0.05），可比。纳入标准：⑴符合HNC的临床诊断[6]；⑵年龄gt;18岁，临床资料完整，生活能自理，均在南通市肿瘤医院接受规范治疗。排除标准：⑴合并双相情感障碍、狂躁症、抑郁症、精神分裂症等精神性疾病者或偏执型人格障碍者；⑵合并肝肾综合征、肝硬化、急性肾损伤、肺结核等严重基础疾病者；⑶妊娠期、哺乳期或备孕期妇女。本研究经南通市肿瘤医院医学伦理委员会批准。

1.2 研究方法 采用安德森吞咽困难量表（MDADI）判断患者放疗后吞咽困难发生情况[5]，该量表包括总体状况、情感、社会功能、生理功能4个方面，20个问题，每项按1～5分计分，评分范围为20～100分，量表的Cronbach’s α=0.90，MDADI评分lt;50分判定为吞咽困难。收集HNC患者临床特征指标，包括吸烟史、饮酒史、肿瘤分期、病变部位及治疗情况。肿瘤分期参照推荐标准进行记录[6]。记录患者治疗情况和实验室指标。包括放射剂量、放射性口腔炎发生情况。放射剂量（根据患者耐受情况确定1.8～2.0 Gy，5次/周，连续干预4～8周）。放射性口腔炎诊断及严重程度分级标准参照《放射性口腔黏膜炎防治策略专家共识（2019）》[7]。

1.3 观察指标 ⑴比较两组患者临床资料。⑵比较两组患者治疗情况。⑶分析影响HNC患者放疗后吞咽困难发生的独立危险因素。⑷分析预测模型的预测价值。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0软件处理数据。计数资料以[例（%）]表示，行χ2检验或秩和检验；计量资料以（x）表示，行t检验。相关因素采用Logistic回归模型分析，以R语言绘制风险预测模型，预测价值采用受试者操作特征（ROC）曲线分析，结果以曲线下面积（AUC）表示，以AUCgt;0.75为准确性高。以Plt;0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床资料比较 发生组患者有吸烟史占比、肿瘤分期为Ⅲ期占比均更高，差异均有统计学意义（均Plt;0.05）；两组患者饮酒史和肿瘤类型比较，差异均无统计学意义（均Pgt;0.05），见表1。

2.2 两组患者治疗情况比较 发生组患者放射剂量更大，放射性口腔炎更严重，差异均有统计学意义（均Plt;0.05），见表2。

2.3 影响HNC患者放疗后吞咽困难发生的多因素Logistic分析 将可能影响HNC放疗后吞咽困难发生的因素赋值，见表3。作为自变量，以患者是否发生吞咽困难为因变量，纳入多因素Logistic回归模型分析，结果显示有吸烟史、合并≥Ⅲ度放射性口腔炎及放射剂量高均是影响HNC患者放疗后吞咽困难的独立危险因素（均Plt;0.05），见表4。

2.4 HNC患者放疗后吞咽困难风险预测模型 根据多因素分析结果建立风险预测模型，见图1；绘制校准曲线，见图2。以Bootstrap法对模型进行内部验证，其平均方差值为0.002。再根据Nomogram列线图计算得分，作为检验变量，以患者是否发生吞咽困难作为状态变量，绘制ROC曲线，见图3。结果显示其判断HNC 患者放疗后吞咽困难发生的 AUC为0.848（SE值=0.053，95%CI=0.745～0.951，Plt;0.05），敏感度为0.810，特异度为0.718。

3 讨论

HNC是发生于颅底至锁骨上、颈椎前范围内的肿瘤，流行病学调查显示，其发生率有升高趋势[8]。放疗能有效控制肿瘤细胞增殖，为手术创造条件，部分患者还可达到根治效果，在HNC中应用广泛。但放疗可对颅神经造成麻痹和损伤，进而引起咽腔感觉减弱，松弛食管上括约肌，并使舌肌、咽缩肌等吞咽肌群功能障碍，导致吞咽困难[9]。吞咽困难的发生直接影响患者进食能力，降低患者食欲，可诱发营养不良和贫血，降低患者生活质量，影响预后[10]。因此，对HNC放疗后吞咽困难的高风险人群进行早期识别和干预具有重要意义。

本研究多因素Logistic分析结果显示，吸烟史是HNC患者放疗后吞咽困难的独立危险因素因素，其原因可能是因烟草中的尼古丁等有害物质可破坏口腔黏膜，导致黏膜上皮层增厚、角质化，黏膜下血管充血，并收缩口腔内的微小血管、增加血液黏度，减少局部微循环灌注，进而引起口腔黏膜的炎症、疼痛、肌肉功能障碍和神经损伤，导致吞咽障碍[11]。本研究结果还显示，放疗剂量高也是影响HNC患者放疗后吞咽困难的独立危险因素，这可能是因高剂量放疗可累及病灶邻近组织和吞咽肌群，引起吞咽肌群的纤维化，使周围组织细胞外基质沉淀，破坏咽缩肌、声门，引起口腔黏膜炎、喉部水肿、喉咙肌肉纤维化等不良反应，增加吞咽困难发生率[12]。王建国等[13]研究显示，高剂量、大面积放射治疗可损伤照射野内干细胞，造成颌间软组织纤维化和局部组织、关节活动受限，导致张口困难，部分患者可能出现废用性肌肉萎缩。

此外，本研究结果还显示，Ⅲ度及以上放射性口腔炎的发生也是影响放疗后吞咽困难发生的独立危险因素，Ⅲ度及以上放射性口腔炎表现为口腔黏膜出现严重的溃疡、出血和坏死，引起局部疼痛，甚至可能伴有发热、感染等全身症状，降低患者生活质量，影响患者治疗依从性，干扰放疗期间的张口功能锻炼，延长肌肉愈合时间，进而增加吞咽困难发生率[14-15]。本研究根据多因素分析结果建立列线图，ROC曲线分析结果显示，该列线图模型判断吞咽困难的AUC达0.848，敏感度为0.810，提示该模型有利于HNC放疗后吞咽困难的早期筛查，这可为临床早期干预提供参考，该模型融合吞咽困难的各种诱发因素，利用该模型可量化分析放疗后吞咽困难的潜在因素，发挥协同叠加效应，进而提高早期筛查的准确性。

综上所述，HNC患者放疗后吞咽困难的发生与患者吸烟史、放疗剂量及重度放射性口腔炎相关，据此可建立风险预测模型，具有较高准确性。

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