吞咽治疗的早期干预时间对脑卒中后吞咽困难恢复的影响

朱海霞

[摘要] 目的 观察吞咽治疗的早期干预时间对脑卒中后吞咽困难恢复的影响。 方法 选取2012年4月～2014年12月内蒙古医科大学附属医院康复科收治的108例首次发病的急性脑卒中且合并吞咽障碍的患者为研究对象，采用随机数字表法将其分为三组：脑卒中3 d后进行干预治疗的A组（n = 36），脑卒中2周后进行干预治疗的B组（n = 36）以及脑卒中1个月后进行干预治疗的C组（n = 36）组。干预治疗2个月后，采用饮水实验及吞咽前后血氧饱和度、吸入性肺炎发生率评价三组患者康复治疗后的疗效。结果 洼田实验结果显示，A组与B组中Ⅰ、Ⅱ级者多于C组，差异有统计学意义（P < 0.05）。三组患者均在饮水实验后表现出血氧饱和度降低，但组间差异无统计学意义（P > 0.05）。住院治疗期间A组吸入性肺炎发生率为5.56%，明显低于B组及C组（16.67%、38.89%），差异均有统计学意义（P < 0.05）。 结论 尽早开展综合康复治疗对脑卒中后吞咽困难恢复更加有效。

[关键词] 脑卒中；吞咽困难；早期干预；综合康复治疗

[中图分类号] R743 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）10（c）-0166-04

[Abstract] Objective To observe the effects of onset time of swallowing therapy on recovery from dysphagia following stroke. Methods One hundred and eight patients who due to acute stroke in the first time and concurrent dysphagia disease from April 2012 to December 2014 in the Department of Rehabilitation of the Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University were selected as the study objects. Patients were divided into three groups according to random number table： group A was given intervention treatment 3 days after stroke （n = 36）， group B was given intervention treatment 2 weeks after stroke （n = 36）， group C was given intervention treatment 1 month after stroke （n = 36）. And then 3 groups received comprehensive rehabilitation intervention treatment in 3 days， 2 weeks and 1 month after stroke respectively. After 2 months， the effect of rehabilitation treatment was evaluated through the Watian drinking water test， the levels of oxygen saturation before and after swallowing and the incidence of aspiration pneumonia. Results The Watian drinking water test results showed that， patients of grade Ⅰ and Ⅱ in the group A and B was more than the group C， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The Watian drinking water test showed that， three groups presented the reducing of oxygen saturation， but the difference was not statistically significant between groups （P > 0.05）. Incidence of aspiration pneumonia of group A was 5.56%， was lower than those of the group B （16.67%） and group C （38.89%）， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Early interventions for dysphagia in stroke have more effective effect in recovery from dysphagia.

[Key words] Stroke； Dysphagia； Early intervention； Comprehensive rehabilitation treatment

吞咽是一种复杂的，处于消化第一阶段的受中枢神经系统支配与调节的口咽部神经肌肉运动。吞咽动作的完成涉及到大脑的多个领域的一系列自主和非自主肌肉收缩运动[1-2]。口咽吞咽困难是一个在脑卒中患者中普遍存在的并发症，发病率为45%～55%，但由于不同的研究所采用的吞咽困难定义、评估吞咽功能的起始点及方法、脑卒中类型的不同而导致脑卒中后口咽吞咽困难发病率报道不尽相同[3-5]。吞咽困难会加重脑卒中患者的医疗并发症，如吸入性肺炎、焦虑等社会心理及经济负担[6-7]。因此，临床实践中一直非常重视脑卒中后患者的吞咽困难问题的护理及治疗工作。但目前关于脑卒中后吞咽困难干预治疗的起始时间在不同的报道中不尽相同。一些报道建议脑卒中后的7 d之内开始干预治疗，持续4～6周[8]；或者24 h内开始进行干预治疗，持续3～6个月[9-10]。为此，本研究将探讨不同的干预起始时间对脑卒中患者吞咽困难恢复的影响，以期为临床护理及治疗由脑卒中引发的吞咽困难工作提供参考。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年4月～2014年12月内蒙古医科大学附属医院（以下简称“我院”）康复科收治的108例首次发病的急性脑卒中且合并吞咽障碍患者为研究对象，其中男62例，女46例，年龄63～79岁，平均（67.27±6.92）岁。纳入标准：①脑卒中诊断标准符合全国第四届脑血管病会议标准且经头颅CT和/或MRI检查证实，同时存在与脑卒中相关的吞咽困难症状[11]者。②意识清醒且能够自主坐立或者站立者。③对本研究知情同意者。排除标准：①病情危重及意识不清者；②有口咽部吞咽功能异常病史者；③合并肺部感染或者肿瘤等疾病者；④不配合治疗者。本研究经我院医学伦理委员会批准。按照随机数表法将患者随机分为三组进行脑卒中后吞咽困难的干预治疗，即脑卒中3 d后干预治疗（A组，n = 36），脑卒中2周后干预治疗（B组，n = 36）与脑卒中1个月后干预治疗（C组，n = 36）。

1.2 治疗方法

三组患者按照干预治疗的起始时间不同而分别进行综合康复训练干预治疗。同时，康复医生根据患者吞咽困难严重程度的评估结果以及患者的恢复情况，指导患者从进食流质、半固体食物逐渐过渡到进食固体食物。基础训练主要内容包括：①舌部肌肉的训练：指导患者进行舌部各部肌肉训练，如舌尖部依次抵住上齿腭和下齿腭，舌体尽量前伸，上翘舌尖；外展口角，在口腔内上下、左右摆动舌头；行咬合-放松牙关活动并按摩面颊部。②咽喉部肌肉的训练：指导患者充分进行头颈部各个方向的转向运动时行吞咽动作；同时，以康复医师行吞咽动作为示范，让患者重复动作。③进食训练：辅助进食体位、食物性质（大小、黏稠度、温度、味道等）的调整。

1.3观察指标及评价标准

干预2个月后，分别对三组患者治疗过程中出现的吸入性肺炎发生率及临床疗效（洼田饮水实验分级与血氧饱和度）进行评估。吸入性肺炎诊断标准为临床症状、体征及胸部影像学检查。洼田饮水结果依据日本学者洼田俊夫关于饮水实验的标准进行分级：实验开始前，需患者端坐，喝下30 mL温开水，观察所需时间（饮水时间）喝呛咳情况。饮水时间1～5 s者为Ⅰ级；饮水时间>5～10 s者为Ⅱ级；饮水时间>10～15 s者为Ⅲ级；饮水时间>15 s或不能咽下者为Ⅳ级。实验重复2次，记录用时最短的时间。若患者饮水时间为Ⅰ级或Ⅱ级，则可以去除鼻饲管进行正常饮食[12]。

采用Mindta Pulsox-7脉冲血氧定量仪进行血氧饱和度测定。具体方法为：实验开始前，患者端坐，将探极置于食指上，记录基线值。连续测定饮水实验期间和此后2 min的血氧饱和度，分别记录最大值与最小值，间隔1 min重复2次（如果血氧饱和度降低≥5%则不再作吞咽）。分别于吞咽期间及吞咽后2 min观察患者咳嗽情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验或Cochran检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者一般临床资料

三组患者在年龄、性别、损伤部位及脑卒中类型方面的差异无统计学意义（P > 0.05）。具有可比性。见表1。

2.2 三组患者饮水实验情况

饮水实验结果显示，A组与B组中Ⅰ、Ⅱ级者多于C组，而Ⅲ级少于C组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.3 三组患者饮水期间及饮水后血氧饱和度测定情况

三组患者均在饮水实验后表现出血氧饱和度降低，但三组组间比较差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表3。

2.4 三组患者住院治疗期间吸入性肺炎发生情况

A组住院治疗期间吸入性肺炎的发生率为5.56%（2例），均较B组的16.67%（6例）及C组的38.89%（14例）降低，差异均有统计学意义（P < 0.05）。

3 讨论

吞咽困难是脑卒中常见的并发症状之一[13]。尤其是急性脑卒中并发吞咽困难的患者，还容易引发误吸及吸入性肺炎，同时又导致机体内环境紊乱，甚至死亡，严重影响患者的生活质量[14]。Sharma等[15]报道称，脑卒中患者3个月内死亡率与吞咽困难的相对危险度为2.6，提示吞咽困难是脑卒中的一个重要危险因素。脑卒中吞咽困难症状常见的评价方式有：①基本检查。与吞咽有关的临床表现及口咽部功能、摄食吞咽功能评价；患者全身状态、意识水平、脑高级功能等等。②洼田饮水试验。常作为筛查试验。③反复唾液吞咽测试。其是一种评定吞咽反射是否能诱导吞咽功能的方法。④“any two”试验。其是以洼田饮水试验为基础，进一步对患者是否存在误吸进行筛查的方法。⑤标准吞咽功能评价。⑥摄食-吞咽等级评定。⑦7级评定法[16-17]。而对于脑卒中吞咽困难的治疗常见的有：包括间接策略（基础训练）、补偿策略、直接策略（摄食训练）等在内的吞咽训练；针刺治疗；功能性电刺激（functional electrical stimulation，FES）；肌电生物反馈（electromyographic biofeedback，EMGBF）；经颅磁刺激（transcranial magnetic stimulation，TMS）；球囊扩张术；星形神经节阻滞（stellate ganglion block，SGB）等[18-19]。临床实践中，应该尽早评定吞咽困难状态，提倡康复早期介入，早期实施个性化康复治疗及多种治疗方法联合应用的综合治疗，最大限度地减少并发症，努力提高患者的生活质量。

本研究结果提示脑卒中后吞咽治疗的起始时间在吞咽功能恢复、并发吸入性肺炎及吞咽治疗步骤方面扮演重要角色。在早期干预组中，吞咽功能的恢复较其他两组患者提前，而另外两组患者吞咽功能恢复差异无统计学意义。这与Takahata等[20]的研究发现，通过包括口腔护理，改变进食姿势，饮食结构调节等在内的早期干预治疗，可以明显提高脑卒中吞咽困难患者经口喂养效率的结论一致。Carnaby等[21]的研究得出，脑卒中1周内开始干预治疗吞咽困难，能够显著改善吞咽功能，而且治疗的强度与起始时间同样重要。一些对于脑卒中后急性，亚急性期间引起的吞咽困难的研究结果表明，干预治疗开始的时间越早，脑卒中吞咽困难患者在吞咽功能恢复方面越能获得积极的治疗效果[22-23]。

此外，一些学者认为脑卒中后吞咽困难的问题，随着脑卒中疾病的治疗好转而发生自然恢复。但是，研究表明，脑卒中后2～4周后出现的吞咽困是很难自然恢复。所以，在临床实践中，临床医师通常在脑卒中后2周或者2周以上开始干预治疗[24]。但在脑卒中后2周或者2周以上开始干预治疗吞咽困难是依赖于诊断吞咽困难的临床检查基础上得出的，而要在短期内评估吞咽功能，还是比较困难的[25]。另外，一项关于脑卒中后6个月的长时间的吞咽功能恢复的随访以及X线检查结果表明，50%的脑卒中存活患者仍然具有吞咽功能异常，这就使得其发病率及死亡率大大增加[26]。

综上所述，在脑卒中后恰当的时间点进行吞咽困难干预治疗，能够积极促进吞咽功能的恢复。本研究的结果提示，脑卒中后3 d开始接受吞咽困难干预治疗的患者，不论是洼田饮水实验结果，还是饮水实验前后血氧饱和度的测定及住院治疗期间吸入性肺炎发生的情况，均较脑卒中后2周或者1个月后开始干预治疗的患者显示出良好的效果。因此，尽早开展综合康复治疗对于脑卒中吞咽困难的患者吞咽功能的恢复是非常必要的，同时能够有效地降低患者住院治疗期间吸入性肺炎的发生率，大大提高患者的生活和质量，使患者早日回归社会正常生活的康复目标得以满足。

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（收稿日期：2016-07-16 本文编辑：任 念）