从燥痹致郁论治干燥综合征伴抑郁的病机

2025-01-02赵珩茜陈月月

大医生 2025年1期

【摘要】近年来，干燥综合征（SS）患者数量呈逐年递增的趋势，已成为风湿免疫疾病中第二常见疾病。目前，关于SS的发病机制尚未明确，多认为是由免疫遗传因素、病毒感染、内分泌紊乱、环境因素和药物因素等相互作用导致。西医主要通过人工泪液、唾液替代品等缓解干燥症状。中医认为，SS属“燥痹”范畴，肝肾阴虚津亏为主要证候。另外，情志因素在SS疾病发展中具有重要作用，而肝肾辨治在郁证病理过程和治疗中具有重要作用。临床通过疏通气机、调畅情志的中医药疗法治疗SS，可以达到改善病情、缓解症状、提高患者生活质量的效果。基于此，本研究将针对SS伴抑郁（燥痹致郁）的病机进行全面分析，并从滋水涵木基本大法阐释其临床意义。

【关键词】干燥综合征；燥痹；郁证；肝肾亏虚；滋水涵木

【中图分类号】R249 【文献标识码】A 【文章编号】2096-2665.2025.01.0081.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2025.01.027

干燥综合征（sjögren’s syndrome，SS）是一种慢性炎症自身免疫疾病，其发生可导致患者口干眼干，该病还可能累及肾、肺、神经系统及消化道等多个器官，引起多系统的功能紊乱，需要综合考虑患者的具体情况进行个体化治疗[1]。SS多考虑与免疫遗传因素、病毒感染、内分泌紊乱、环境因素和药物因素等有关，这些因素共同导致SS的发生与发展。SS患者的常见症状包括肌肉无力、全身疼痛、干咳、胸闷、癫痫、肝炎、肝脏硬化与慢性腹泻等，西医多用免疫抑制剂、激素和人工泪液等进行治疗，主要为对症治疗。由于SS具有病程长、周期性、疾病多样性和难以根治的特点，患者往往会产生抑郁情绪，激活神经系统中的免疫细胞，诱导促炎细胞因子释放，破坏体内的免疫稳态[2]。因此，情绪因素可影响SS患者的临床疗效[3]。中医认为，SS属“燥证”范畴，SS的病因、病机较复杂，通常认为燥痹以阴虚为本、燥热为标，多因津液生成或输布障碍所致，目前临床多采用滋阴润燥法治疗燥痹。近年，关于中医药治疗SS各种机制的研究不断深入，而基于辨证论治的中医理论基础，可为SS提供更全面的临床证型及病机分析，以为临床治疗SS提供新的思路。基于此，本研究将从中医层面解释SS伴抑郁的病机形成，并分析滋水涵木法对SS肝肾阴虚证候的重要作用，旨在为临床提供参考。

1 燥痹中有关“郁”的病因病机

SS归属中医“燥痹”“燥证”“燥毒”等范畴。从病因论，其病因主要包括外感如风、热、燥邪等阳邪，或素体阴虚津亏引起的内燥。无论是“7+1病机”理论还是“阴虚为本、燥热为标”基本病机，均强调“肾主五液”[4-5]。古代诸多医家也有关于情志致燥，而使津亏血少的论述。如清代石寿棠在《医原》云：“七情不节，气结、神伤、精损，及病时汗、吐、下太过，或久劳风日之中，频近炉火之旁，皆能燥伤津液”。明代医家李梴在《医学入门》曰：“燥分内外，外因时值阳明燥令……内因七情火燥……皆能偏助火邪，消烁血液。”上述均说明情志因素在燥证发病中起着重要作用，从病因病机均能找到“燥-郁”的关系。

中医治疗强调辨证施治，根据不同的病因和病机，采取相应的治疗策略。对于外感燥邪，常用的方法是疏风清热、润燥解毒；对于内燥，则多采用滋阴润燥、养血生津的方药。此外，情志调节也是治疗的重要方面，通过心理疏导、调畅情志，以减少情志因素对疾病的影响。现代研究也表明，心理因素与免疫功能密切相关，情志的调节有利于改善患者的免疫状态，从而对抗疾病[2]。因此，在治疗SS时，综合运用药物治疗与心理干预，可以取得更好的疗效。

2 燥痹致郁

SS长期反复的疾病特点，不仅会造成患者各种生理上的不适，如眼干、口干和关节疼痛等，也会加重患者的心理负担与负性情绪，容易出现焦虑、抑郁等不良情绪，对SS患者的临床疗效与生活质量造成影响。《内经》有“五神藏”之说，若五脏气血调和则人体精神行为活动正常；若气血失和可引起脏腑功能紊乱，五神失调可引起精神活动失常。肝主血脉，燥痹的阴虚津亏导致的全身津液失和，肝的疏泄功能失常，气机不畅，从而导致郁证的产生，气机不能正常运行，全身的津液精血不均或不畅，长期容易形成痰湿、血瘀，进一步加重“燥象”与抑郁。

关于SS合并抑郁的研究显示，SS患者更易出现焦虑、抑郁[6]。有临床研究显示，肺纤维化、甲状腺功能减退症、缺乏性贫血、抑郁症等均为SS的常见并发症[7]。Cui等[8]在焦虑/抑郁相关SS疾病因素的研究中，发现160例SS患者中有33.8%存在焦虑情绪，36.9%存在抑郁情绪；而Tarn等[9]关于SS患者的生活质量研究也表明，SS患者经常出现焦虑和抑郁的症状，患者健康相关的生活质量（HRQoL）降低，症状负担的改善有可能对患者的长期HRQoL产生重大影响。

3 郁证致燥

中医在探讨疾病病因时，特别强调情志因素的影响。情志病这一病名首见于张介宾的《类经》，由于情志活动异常影响气机运行，如《素问·举痛论》说：“百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消……”证明情志失调导致气机不畅、血气失和而致诸病。

郁证属于情志病中的一类，狭义之郁是指因情志失畅、气机郁滞导致的一系列“郁”的临床症状，即情志之郁。《中医内科学》将“主要临床表现为神绪不宁、易惊、悲忧喜哭，或胁肋胀痛或窜痛，胸闷不舒，或悲忧喜哭、喜怒无常的一类病症”定义为郁证。气血津液及五脏理论郁证致气血津液郁滞不通，从而导致肝肾脏腑功能失调加重“内燥”之象而成燥痹。

3.1 情志因素引发气机失调致燥

人体之气运动不息，其基本形式有升降出入，简称气机，升降出入正常运行，气机调畅，气化过程才能有序进行，保证人体各脏腑功能、精气血津液功能的平衡协调。无论是《证治汇补》所述“故有病久而生郁者．亦有郁久而生病者”，还是王安道的：“凡病之起，多由于郁，郁者，滞而不通之义。”都说明情志不遂导致气机运行不畅，气郁日久则生诸多变病。正如《灵枢·百病始生篇》所说：“若内伤于忧怒，则气上逆……津液涩滞著而不去。”表明情志致郁，导致津液运行不畅，则生内燥；又因气滞致瘀，瘀血致燥，而成痹象[3]。SS患者存在明显的干燥症状，提示体内的津血不足或者运行失畅导致分布不均，由于情志因素加重内燥使SS更缠绵难愈。

3.2 情志因素影响脏腑功能致燥

SS的基本病机为阴虚津亏，津液的分布代谢是气与脏腑相互作用的结果，与肝脏关系最为密切[10]。长期笼罩在抑郁、焦虑等不良情绪的阴霾中，易导致肝气不舒，影响肝胆经的气血运行，出现肝气郁结。根据五行生克规律，由于情志抑郁、意志消沉影响肝的疏泄功能，肝为肾之子，子病及母，导致肾精亏虚，无以滋养肝阴，肝用不足则疏泄无力；肾精充足，得以濡养脏腑形体官窍保证功能正常。从整体上讲，肾为“先天之本”，肾之阴阳体现生命的根本动力，肾阴滋养各脏腑之阴。SS患者虽有口、舌、眼、外阴等不同部位的燥象，其根本源于肾[11]。若因情志郁结导致肝气不舒伤及肾阴，则会加重肝肾阴虚津亏的SS病理基础。

3.3 燥痹与郁证患病人群高度重叠

3.3.1 围绝经期女子与燥痹 SS的发病群体绝大多数是围绝经期女性，有研究显示，雌激素不足可能是促使SS发病的高危因素[12]。随着女子步入“七七天癸竭”的阶段，其卵巢功能逐渐衰退，这是一个生理过程。在此期间，雌激素和孕激素的分泌量显著减少，这对女性的身体产生多方面的影响。另外，下丘脑-垂体-卵巢之间的正常平衡关系失调，下丘脑和垂体功能亢进，进而引发情绪不稳的表现，畏寒乏力的症状也日益明显，即便是温暖的天气，也可能感到寒冷。还可能出现食欲减退，可表现为对曾经喜爱的食物也提不起兴趣。此外，汗液的分泌也会减少，导致皮肤变得干燥，失去往日的润泽[13]。

有研究显示，70%～75%的围绝经期女性证候特征表现为肝肾阴虚[14]。肝开窍于目，泪由肝精肝血所化，肝血及肝之津液充盈，溢于目窍则为泪液润目，若肝阴血不足，泪液过少不足滋润目窍，临床常出现眼球干涩、视物模糊[15]。《灵枢·经脉》有云：“肝足厥阴之脉…… 布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡（指鼻咽部），连目系，上出额……”肝经经气失舒或邪犯肝经，出现循行部位的气滞或郁火，如“循喉咙”出现肝气郁而化火则口干口苦；“连目系”由于经气不利，则咽干眼部干涩。“女子以肝为先天”，女子的经孕带产离不开肝经调畅与否。“津血同源”，若先天不足，又因经带胎产耗伤气血，导致肝血肾精更亏虚，津液无以化生出现全身津液不足证候，津受燥而乏，液失疏而凝；再若因外受六淫疠毒或内伤饮食情志，致肝血肾精更虚，精血亏虚发为燥[16]。处于围绝经期的SS女性患者，由于机体内津液分布不均，导致肝肾阴虚，再加之受体内激素影响，更易出现肝郁而致情绪失畅。

3.3.2 围绝经期女子与郁证女性体质属阴，得气多郁，禀赋善怀，加之女子在经期、孕期、产后、绝经前后等时期，气血变化急骤，易受情志影响，患者以女性居多[17]。女性进入“七七天癸竭”之年，内环境由于肾气渐衰，天癸渐竭，不能充养冲任二脉，加之感受外燥，内外环境的改变易导致肾阴阳平衡失调而发病。肝主疏泄，是维持人体气机正常运行的重要脏腑之一，肝郁气滞是郁病发生的主要机制，若肝失疏泄，气机郁滞则发为郁病。肾阴亏损，阳气上亢，水不涵木，肝失所养是围绝经期及绝经后女性焦虑、抑郁情绪的主要病机之一。既往也有相关研究显示，年老肾衰、肝气郁结，肝失疏泄，是围绝经期不良情绪的主要病机[18]。另有研究显示，肝郁是焦虑、抑郁情绪共病的核心病机[19]。抑郁状态下的围绝经期女性往往肝气郁滞，体内气血津液运行失和。长期的气血津液分布不均或运行不畅，将出现肝肾失养而加重阴虚，体内诸“燥”而起。

《丹溪心法·六郁》64载：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。”木性升发，主情志、出谋略，燥痹多发于40～50岁更年期女性，此阶段女性情志不遂者居多，更易处于肝失疏泄、津布失常的状态，日久气郁化火成燥[20]。燥痹病久耗伤肝肾阴精，出现气阴两虚，病久难愈易致情志不舒，气机郁结，郁而化热则进一步耗灼津液，与中医郁证的病机不谋而合，体现“燥与郁”的相关性。中医药治疗具有其独特的优势，应用前景较好。

4 从肝肾阴虚津亏论治-滋水涵木的基本大法

根据相关专家共识[21]，将SS大致分为阴虚津亏证、气阴两虚证、阴虚内热证、燥瘀互结证和燥湿互结证。其中，肝肾阴虚津亏证最为常见，肾属水，居下藏精，《景岳全书·传忠录》记载：“命门为元气之根，水火之宅”五脏之阴全凭肾水的滋养，五脏之阳全靠肾阳的激发。肾之阴阳为各脏腑阴阳之本。肝肾在生理功能上相互配合；从五行生克而论肝肾为母子关系。燥痹起于外燥者，邪气首犯肺金，金盛乘木，从而影响肝的疏泄功能；责于内燥者，肝属春喜调达，春生之气直受其害[22]。无论内外燥邪，都会影响气机运行，肝的疏泄功能失常，从而出现全身气机失调。气能行津、化津，津液输布受阻、化生不足，全身脏腑关节孔窍失于津液濡润，影响正常功能，从而出现关节疼痛僵硬、孔窍干燥涩痛等痹象。

“滋水”就是补肾精；“涵木”就是通过补肾阴来补肝，肝肾虚证，补其肾，其在协调肝肾。《黄帝内经·素问》载：“肾生骨髓，髓生肝”，人体内如果肾水不足，不能滋养肝木，肝阴肝血亏虚，阴不制阳，虚阳浮上，称“水不涵木”，若肝阳上亢，引发相火妄动，久则可下劫肾阴。在这种情形下，加用滋养肾阴的药物不单可补救阴虚的问题，还可以潜阳，使无根之火得以熄灭。明代医家李中梓《医宗必读·乙葵同源论》云：“古称乙癸同源，肾肝同治……相火有二，乃肾与肝……故知气有余，便是火者，愈知乙癸同源之义矣。”

有研究显示，处于更年期的女性，由于性激素的改变更易引起抑郁症[23]。临床上，诸多医家通过调畅气机，补益肝肾来治疗干燥综合征合并抑郁情绪，如林悦静等[24]应用逍遥散方疏肝养血，从肝论治，发现患者病情控制理想；陶筱娟教授以肝肾为本，从气论治贯穿SS的治疗全程，发现对于中年SS女性患者，能够起到疏肝通经、津液布散的效果[25]。

针对该病肝肾阴虚的基本病机，当以滋水涵木为基础，达到润燥生津，疏风明目之效。

肾精蕴含的元阴元阳是生命之本，是生命动力的源头。情志不舒者既有疾病状态影响心理因素而致肝郁失畅的缘故，情绪长期抑郁的人会显示出生机不足的征象，就像是“落入深井”或是“被困暗室”，也会有生命动力不足的表现。因此，在补肾之精、滋肝之阴的基础上，可以通过稍补肾阳激发生命活力，从而达到“益火之源而引火归元”。滋阴求本的同时，还需补养气血、通脉祛瘀以祛邪扶正，对肝肾阴虚、瘀血阻络且伴有情绪抑郁的老年患者尤其合适。早在《千金药方》中就记载孙思邈治疗热病时在寒冷药物中加入辛热药物，如承气汤、半夏汤均有一味辛热药物“桂心”。首次明确提出“引火归元”这一治法最早是在《医学心悟》所述内火四法（达、滋、温、引）中的引：“肾气虚寒……当以辛热杂于壮水药中导之下行所谓导龙入海，引火归元”。

5 总结

对情绪所引起的疾病成因理论的剖析，不但为现代医学关于身心健康奠下理论基石，同时也构成中医学说的关键部分，将情志与SS的发病及治疗联系起来，对治疗SS有更深刻的认识。情志抑郁既是SS疾病进展产生的病理产物，也是加重疾病、使疾病缠绵难愈的病因之一，因此，在临床诊疗时，需注重调节情志因素的影响。SS与中医理论中的肝肾存在着脉脉相通的关系，是诸多医家在多年临床诊疗及用药规律的观察与总结中发现的，并提出肝肾阴虚津亏是SS的基本病机。针对该病机，“滋水涵木”治疗大法体现中医上的辨证论治、治病求本思想。深入探索辨证诊治规律，丰富理论体系，为临床治疗干燥并抑郁患者提供更丰富坚实的理论基础，也为临床用药提供更系统的辨证施治。

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