硬膜外麻醉与全身麻醉联合应用对老年结直肠癌患者腹腔镜手术后应激反应及恢复的影响研究

【摘要】目的 研究硬膜外麻醉联合全身麻醉对老年结直肠癌（CRC）患者腹腔镜手术后应激反应及恢复的影响，为临床提供参考。方法 回顾性分析2021年1月至2024年4月白银市第一人民医院收治的80例接受腹腔镜手术治疗的老年CRC患者的临床资料，根据麻醉方案的不同分为对照组（37例，全身麻醉）和观察组（43例，硬膜外麻醉联合全身麻醉）。比较两组患者认知和睡眠状况、应激反应指标、术后恢复指标和不良反应发生情况。结果 术后72 h，两组患者简易精神状态评价量表（MMSE）评分均高于术前24 h，匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评分均低于术前24 h，且观察组MMSE评分高于对照组，PSQI评分低于对照组（均Plt;0.05）。术后72 h，两组患者一氧化氮（NO）、促肾上腺皮质激素（ACTH）水平均高于术前24 h，但观察组均低于对照组（均Plt;0.05）。观察组患者气管导管拔除时间、麻醉恢复室（PACU）停留时间、术后首次肛门排气时间和住院时间均短于对照组（均Plt;0.05）。观察组患者术后不良反应总发生率低于对照组（Plt;0.05）。结论 硬膜外麻醉与全身麻醉联合应用能有效改善老年CRC患者腹腔镜手术后睡眠质量及认知功能，减轻应激反应，促进术后恢复，提高麻醉安全性。

【关键词】硬膜外麻醉；全身麻醉；结直肠癌；腹腔镜手术；应激反应

【中图分类号】R735.3；R614 【文献标识码】A 【文章编号】2096-2665.2025.01.0034.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2025.01.012

结直肠癌（colorectal cancer，CRC）患病率高，而人口老龄化是导致患病率升高的关键因素，全球75岁以上人群中CRC发生率高达31%[1]。手术切除是目前治疗CRC的首选方式，相比传统开放手术，腹腔镜根治术因疗效确切、恢复快等优点而被临床广泛应用，但老年患者术后应激反应强烈、睡眠质量不佳、认知功能受损等不良事件屡见报道[2]。有研究显示，麻醉方案可影响腹腔镜根治术患者预后，其中，全身麻醉的麻醉深度较高且维持时间较长，但患者术中需要接受气管插管通气，易影响其咽部腺体而增加手术应激程度，且麻醉药物的大剂量使用容易影响患者认知功能并增加不良反应；而硬膜外麻醉应用范围较广，局部用药镇痛效果确切，能够降低麻醉药物的使用剂量，联合全身麻醉可降低不良事件发生率[3]。基于此，本研究硬膜外麻醉与全身麻醉联合应用的效果，以期为老年CRC患者手术治疗提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2021年1月至2024年4月白银市第一人民医院收治的80例接受腹腔镜手术治疗的老年CRC患者的临床资料，根据麻醉方案的不同分为对照组（37例）和观察组（43例）。对照组患者中男性20例，女性17例；年龄61～78岁，平均年龄（69.15±4.65）岁；BMI 18.80～32.50 kg/m2，平均BMI（23.87±3.39）kg/m2；美国麻醉医师学会（ASA）分级[4]：Ⅰ级13例，Ⅱ级22例，Ⅲ级2例。观察组患者中男性24例，女性19例；年龄60～80岁，平均年龄（69.77±4.50）岁；BMI 19.10～32.70 kg/m2，平均BMI（24.02±3.40）kg/m2；ASA分级：Ⅰ级17例，Ⅱ级23例，Ⅲ级3例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（均Pgt;0.05），组间具有可比性。本研究经白银市第一人民医院医学伦理委员会批准。纳入标准：⑴符合CRC的诊断标准[5]和腹腔镜根治术的手术指征[6]；⑵ASA分级不超过Ⅲ级；⑶均为原发肿瘤；⑷病历资料完整。排除标准：⑴合并多脏器功能损伤、肢体损伤及其他部位急慢性感染者；⑵患有原发性消化系统器质性病变、精神疾病或慢性疼痛者；⑶近期行抗凝治疗或凝血功能异常、免疫功能异常者；⑷腹腔镜根治术中转开腹手术者；⑸对麻醉药物过敏或长期服用激素者；⑹合并沟通、认知或听力障碍者。

1.2 麻醉方法 对照组患者实施全身麻醉。术前2 h口服400 mL的5%葡萄糖，入室后连接多参数监护仪[深圳市理邦精密仪器股份有限公司，粤食药监械（准）字2012第2210358号，型号：M8A]监测血氧饱和度等，开放外周静脉通道后给予注射用盐酸瑞芬太尼[宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197，规格：1 mg（按C20H28N2O5计）]0.00 4 mg/kg（最大剂量为0.00 6 mg/kg）＋丙泊酚乳状注射液（四川国瑞药业有限责任公司，国药准字H20030114，规格：50 mL∶0.5 g）1.50 mg/kg（最大剂量为2.50 mg/kg）＋苯磺顺阿曲库铵注射液（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20183042，规格：5 mL∶10 mg）0.20 mg/kg（最大剂量为0.50 mg/kg），静脉注射。全身麻醉诱导完成后予以麻醉维持，先泵注盐酸右美托咪定注射液（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20183390，规格：2 mL∶200 μg），首先取负荷剂量1.00 μg/（kg·10 min），再给予维持剂量0.50 μg/（kg·h）。

观察组患者实施硬膜外麻醉联合全身麻醉。先给予硬膜外麻醉，麻醉前30 min给予咪达唑仑注射液（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H10980025，规格：2 mL∶10 mg）2 mg+硫酸阿托品注射液（河南润弘制药股份有限公司，国药准字H41020324，规格：1 mL∶0.5 mg）0.5 mg，肌内注射。患者取侧卧位，视具体手术明确穿刺间隙（处于T10～L1之间）。导管放置后注射盐酸罗哌卡因注射液（河北一品制药股份有限公司，国药准字H20173027，规格：10 mL∶100 mg）6 mL，导管放置50 min后再注射1次，之后给予全身麻醉，调整全身麻醉诱导药物剂量（瑞芬太尼0.00 3 mg/kg，丙泊酚1.25 mg/kg，顺式阿曲库铵0.15 mg/kg），麻醉维持药物剂量同对照组一致。

两组患者术毕后予切口局部浸润麻醉，即盐酸肾上腺素注射液（上海六合堂生物科技项城制药有限公司，国药准字H41022052，规格：1 mL∶1 mg）200 μg+地塞米松磷酸钠注射液（郑州卓峰制药有限公司，国药准字H41020055，规格：1 mL∶5 mg）10 mg+盐酸罗哌卡因注射液20 mL，待患者苏醒满足拔管指征（呼之睁眼，意识清楚；抬头持续时间超过5 s；吞咽及咽喉反射恢复；呼吸频率12～30次/min，潮气量超过8 mL/kg，血氧饱和度gt;95%）后将气管导管拔除，转入麻醉恢复室（PACU）。待患者苏醒标准（Aldrete）评分[7]达10分，神志清楚、肌张力正常、呼吸循环平稳、定向力恢复时可转出PACU转回病房。

1.3 观察指标 ⑴比较两组患者认知和睡眠状况。于术前24 h和术后72 h采用简易精神状态评价量表（MMSE）[8]和匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）[9]评估患者认知、睡眠状况。MMSE总分最高为30分，评分与认知功能成正比。PSQI总分最高为21分，评分与睡眠质量成反比。⑵比较两组患者应激反应指标水平。于术前24 h和术后72 h采集患者空腹静脉血5 mL，采用离心机离心10 min（转速为3 000 r/min，离心半径为13.5 cm），取血清置于-70 ℃环境中备检。采用全自动生化分析仪（济南金浩峰技术有限公司，鲁械注准20172220270，型号：KHA-220）检测一氧化氮（NO）、促肾上腺皮质激素（ACTH）。⑶比较两组患者术后恢复指标。记录两组患者气管导管拔除时间（导管拔出标准：患者呼之睁眼，意识清楚；抬头持续时间超过5 s；吞咽及咽喉反射恢复；呼吸频率12～30次/min，潮气量gt;8 mL/kg，血氧饱和度gt;95%，即可拔出气管导管）、PACU停留时间（PACU转出标准：患者Aldrete评分达10分，神志清楚、肌张力正常、呼吸循环平稳、定向力恢复，即可出PACU）、术后首次肛门排气时间和住院时间（出院标准：患者生命体征平稳，气管导管拔除，胃肠道功能恢复良好，吻合口愈合正常即可出院）。⑷比较两组患者术后不良反应发生情况。不良反应包括呕吐、谵妄、头晕和恶心。不良反应总发生率=各项不良反应发生例数之和/总例数×100%。

1.4 统计学分析 采用SPSS 25.0统计学软件处理数据。计量资料以（x）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；计数资料以[例（%）]表示，组间比较行χ2检验。以Plt;0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者认知和睡眠状况比较 术前24 h，两组患者MMSE、PSQI评分比较，差异均无统计学意义（均Pgt;0.05）；术后72 h，两组患者MMSE评分均高于术前24 h，PSQI评分均低于术前24 h，且观察组MMSE评分高于对照组，PSQI评分低于对照组，差异均有统计学意义（均Plt;0.05），见表1。

2.2 两组患者应激反应指标水平比较 术前24 h，两组患者NO、ACTH水平比较，差异均无统计学意义（均Pgt;0.05）；术后72 h，两组患者NO、ACTH水平均高于术前24 h，但观察组均低于对照组，差异均有统计学意义（均Plt;0.05），见表2。

2.3 两组患者术后恢复指标比较 观察组患者气管导管拔除时间、PACU停留时间、术后首次肛门排气时间和住院时间均短于对照组，差异均有统计学意义（均Plt;0.05），见表3。

2.4 两组患者术后不良反应发生情况比较 观察组患者术后不良反应总发生率低于对照组，差异有统计学意义（Plt;0.05），见表4。

3 讨论

近年来，尽管大部分国家和地区恶性肿瘤的致死率呈缓慢降低态势，但我国CRC患病率和致死率形势仍较严峻，且多数CRC患者早期缺乏特异性症状，确诊时常已进展至中晚期甚至伴有脏器转移，但结直肠解剖结构较复杂，服用药物较难获得确切疗效，因此，临床常采用手术切除[10]。相较于传统开放手术，腹腔镜根治术具有切口小、应激反应轻等微创优势，有利于改善老年CRC患者预后，但老年CRC患者因自身病理因素等影响，应用小剂量全身麻醉药物可能导致麻醉不彻底，给予大剂量全身麻醉药物则可能引起认知功能障碍，而硬膜外麻醉与全身麻醉联合应用或可降低麻醉药物应用剂量[11]。

本研究结果显示，术后72 h，两组患者MMSE评分均高于术前24 h，PSQI评分均低于术前24 h，且观察组MMSE评分高于对照组，PSQI评分低于对照组，这提示硬膜外麻醉与全身麻醉联合应用可改善老年CRC患者腹腔镜手术后认知功能和睡眠质量。分析原因为，硬膜外麻醉采用的罗哌卡因可诱导神经纤维细胞膜的钠离子通道受阻，影响神经冲动传导；且硬膜外麻醉联合全身麻醉能够在保证麻醉深度的前提下减少麻醉药物剂量，减轻对中枢神经系统的影响，减轻认知功能损伤[11]。两种麻醉方式联合应用对患者腹腔镜手术后睡眠质量的改善可能与其能够减少术中瑞芬太尼用量有关，通过减少对脑内睡眠觉醒系统的神经递质稳态破坏，避免影响正常的睡眠觉醒通路，从而改善患者的睡眠质量[12]。

NO作为一种重要的生物活性分子，在术后应激反应中发挥着重要作用。应激状态下，机体内的NO水平可能会发生变化，进而影响术后的恢复过程。NO具有多种生物学功能，包括参与血管舒张、神经传导、免疫调节等。在术后应激反应中，NO可能通过影响血管张力、促进炎症反应等方式，对术后恢复产生影响。ACTH在术后应激反应中起着更直接和重要的作用。ACTH主要由大脑的垂体前叶释放，作用是刺激肾上腺皮质，促使其分泌皮质类固醇，包括肾上腺皮质激素和雄激素等。这些激素在术后应激反应中发挥着重要的调节作用。本研究结果显示，术后72 h，两组患者NO、ACTH水平均高于术前24 h，但观察组均低于对照组，提示两种麻醉方式联合应用能够减轻老年CRC患者腹腔镜手术应激反应。分析原因为，在腹腔镜手术创伤与全身麻醉气管插管等因素影响下，机体免疫系统会启动正常保护机制，使机体细胞因子及调节激素表达改变，而硬膜外麻醉与全身麻醉联合应用可增强麻醉的稳定性，影响交感神经高级中枢传导，减少皮质醇及儿茶酚胺等异常释放，促使海马突触长时程传递受抑，从而减轻应激反应[13]。

本研究结果显示，观察组患者气管导管拔除时间、PACU停留时间、术后首次肛门排气时间和住院时间均短于对照组，且术后不良反应总发生率低于对照组，提示两种麻醉方式联合应用能促进患者术后恢复，提高麻醉安全性。分析原因为，硬膜外麻醉可获取稳定的镇痛效应，改善氧合功能，而局部麻醉药物注入硬膜外腔能够影响手术区域伤害性神经传导途径，联合全身麻醉可增加麻醉稳定性，减轻应激反应，缓解疼痛刺激，改善患者术后恢复质量，降低麻醉不良反应发生率[14]。在今后的研究中，可以针对目前研究的局限性进行更深入的探讨和分析，比如扩大样本量、优化实验设计、引入新的研究方法或技术等，以期获得更准确和全面的研究结果。

综上所述，硬膜外麻醉与全身麻醉联合应用能有效改善老年CRC患者腹腔镜手术后睡眠质量及认知功能，减轻应激反应，促进术后恢复，提高麻醉安全性。

参考文献

郑莹，王泽洲.全球结直肠癌流行数据解读[J].中华流行病学杂志， 2021， 42（1）： 149-152.

王亚楠，彭敏滢，谢文谦，等.两孔腹腔镜结直肠癌根治性切除术近期疗效分析[J].中华胃肠外科杂志， 2021， 24（1）： 48-53.

高雨婷，张树波，高晓增，等.右美托咪啶与硬膜外阻滞在全麻下老年患者腹腔镜结直肠癌根治术中的应用研究[J].中国中西医结合外科杂志， 2020， 26（3）： 446-451.

邓小明，姚尚龙，于布为，等.现代麻醉学[M]. 4版.北京：人民卫生出版社， 2014： 26-27.

中华人民共和国国家卫生健康委员会医政医管局，中华医学会肿瘤学分会.中国结直肠癌诊疗规范（2020年版）[J].中国实用外科杂志， 2020， 40（6）： 601-625.

中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组，中华医学会外科学分会结直肠外科学组，中国医师协会外科医师分会结直肠外科医师委员会，等.腹腔镜结直肠癌根治术操作指南（2018版）[J].中华消化外科杂志， 2018， 17（9）： 877-885.

严敏.临床麻醉管理与技术规范[M]. 2版.杭州：浙江大学出版社， 2015： 28-30.

高明月，杨珉，况伟宏，等.简易精神状态量表得分的影响因素和正常值的筛查效度评价[J].北京大学学报（医学版）， 2015， 47（3）： 443-449.

路桃影，李艳，夏萍，等.匹兹堡睡眠质量指数的信度及效度分析[J].重庆医学， 2014， 43（3）： 260-263.

朱广涵，刘雪薇，韦丹梅，等. 1990—2019年中国结直肠癌发病与死亡趋势的APC模型分析[J].中国卫生统计， 2024， 41（2）： 218-222.

姜晓，陈普蒙.全麻复合硬膜外麻醉对腹腔镜下结直肠癌根治术患者机体氧合状态的影响[J].河北医药， 2023， 45（2）： 245-248.

杨明宝. 硬膜外麻醉复合全麻对结直肠癌手术患者组织氧合、麻醉用药剂量的影响分析[J]. 黑龙江医学， 2023， 47（18）： 2225-2228.

朱利娟，徐钊，付华君，等.全身麻醉复合硬膜外麻醉与全身麻醉对老年腹部肿瘤手术患者的影响[J].现代生物医学进展， 2020， 20（4）： 714-717.

陶胥龙，范文君，何巍.全麻复合硬膜外阻滞麻醉对老年结直肠癌患者麻醉效果及苏醒质量的影响[J].北华大学学报（自然科学版）， 2023， 24（6）： 783-786.