右美托咪定对全麻经皮肾镜取石术患者血流动力学及应激反应的影响

2016-11-28黄重峰焦丰潘英芳李铨华郭名文吴

中国医学创新 2016年30期

黄重峰+焦丰+潘英芳+李铨华+郭名文+吴文鴶

【摘要】目的：探讨右美托咪定（Dex）对全麻经皮肾镜取石术患者循环及应激反应的影响。方法：选取2014年8月-2016年3月本院收治的择期全麻下行经皮肾镜取石术患者75例作为研究对象，按随机数字表法分为Dex低剂量组（D1组）、高剂量组（D2组）及对照组（C组），每组25例。D1、D2组于麻醉诱导前10 min内分别给予负荷剂量0.5 μg/kg、1.0 μg/kg，术中维持速度分别为0.2 μg/（kg·h）、0.4 μg/（kg·h）；C组给予等量生理盐水。记录三组患者麻醉前（T0）、气管插管即刻（T1）、经尿道置入输尿管时（T2）、体位变成俯卧位后10 min（T3）、进行肾脏穿刺时（T4）、碎石30 min（T5）、碎石60 min（T6）、气管拔管后5 min（T7）各时点心率（HP）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP），测定T0、T1、T4、T5、T6、T7血浆肾上腺素（E）、去甲肾上腺素（NE）、血浆皮质醇（Cor）及血糖（Glu）浓度，并根据躁动评分记录患者术后发生躁动例数。结果：与T0时比较，C组T1、T4～T7时SBP、DBP均显著升高（P<0.05），与T0时比较，C组T1～T7时HR均显著升高（P<0.05）。D1、D2组各时点SBP、DBP、HR比较差异均无统计学意义（P>0.05）。与C组比较，D1、D2组T1、T4～T7时SBP、DBP均显著降低，D1、D2组T1～T7时HR均显著降低（P<0.05）。与D1组比较，D2组T2、T5时HR显著降低（P<0.05）。三组患者T1、T4～T7时E、NE及Cor浓度均显著高于T0时（P<0.05），与C组比较，D1、D2组T1、T4～T7时E、NE及Cor浓度均显著降低（P<0.05），与T0比较，C组T1、T4～T7时Glu浓度均明显升高（P<0.05），D1、D2组T4～T7时Glu浓度均明显升高（P<0.05），与C组比较，D1、D2组T1、T4～T7时Glu浓度均明显降低（P<0.05）。D1、D2组躁动评分0～1分分别为21例（84%）和22例（88%），均明显多于C组的14例（56%）（P<0.05）。结论：Dex能够增加围术期血流动力学的稳定，较为有效地降低全麻下经皮肾镜取石术引起的应激反应，为手术创造有利条件。

【关键词】右美托咪定；经皮肾镜取石术；血流动力学；应激反应

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of Dexmedetomidine on circulation and stress reaction in patients undergoing percutaneous nephrolithotomy with general anesthesia.Method：From August 2014 to March 2016，75 cases of undergoing percutaneous nephrolithotomy with general anesthesia in our hospital were selected as the research objects，they were randomly divided into the Dex low dose group（group D1），high dose group（group D2） and control group（group C），each group had 25 cases.Group D1 and D2 were given 0.5 μg/kg and 1.0 μg/kg loading dose of Dex within 10 min before endotrachael intubation，while 0.2 μg/（kg·h） and 0.4 μg/（kg·h） were pumped with micropump until the end of the operation.Group C was offered the same amount of physiological saline.The parameters of heart rate（HR），systolic blood pressure（SBP），diastolic blood pressure（DBP） were recorded before anesthesia induction（T0），immediately after intubation（T1），insertion of ureter by urethra（T2），10 min after prone position（T3），when renal puncture（T4），30 min started lithotripsy（T5），60 min started lithotripsy（T6） and 5 min after extubation（T7）.Concentrations of blood epinephrine（E），norepinephrine（NE），cortisol（Cor）and glucose（Glu） were measured at T0，T1，T4，T5，T6 and T7 time.The number of restless were occurred after operation according to the agitation score.Result：Compared with T0，SBP and DBP at T1，T4-T7 and HR at T1-T7 in group C were increased significantly（P<0.05），and there were no significant differences at T1-T7 in group D1 and D2.Compared with group C，SBP and DBP at T1，T4-T7 and HR at T1-T7 in group D1 and D2 were decreased significantly（P<0.05）.Compared with group D1，HR at T2 and T5 in group D2 was decreased significantly（P<0.05）.Concentrations of blood E，NE and Cor at T1，T4-T7 were increased significantly in three groups than T0.Compared with group C，concentrations of blood E，NE and Cor at T1，T4-T7 in group D1 and D2 were decreased significantly（P<0.05）.Compared with T0，concentrations of blood Glu at T1，T4-T7 in group C and at T4-T7 in group D1 and D2 were increased significantly（P<0.05）.Compared with group C，concentrations of blood Glu at T4-T7 in group D1 and D2 were decreased significantly（P<0.05）.21 cases（84%） and 22 cases （88%）agitation score respectively were 0-1 in group D1 and D2，all more than 14 cases（56%） in group C（P<0.05）.Conclusion：Dexmedetomidine can increase hemodynamic stability during perioperative period，effectively reduce the stress reaction undergoing percutaneous nephrolithotomy with general anesthesia，create a favorable condition for the operation.

【Key words】 Dexmedetomidine； Percutaneous nephrolithotomy； Hemodynamics； Stress reaction

First-authors address：Ganzhou Municipal Hospital，Ganzhou 341000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.30.023

经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）因其创伤小、结石取出率高、术后恢复快及并发症少等优点而深受医患双方欢迎，成为目前治疗泌尿系统结石最为有效的一种微创手术方法[1-2]。然而经皮肾镜手术围术期2次体位改变和术中大量灌洗液的持续灌注，可引起机体代谢、神经内分泌及血流动力学改变，加之麻醉和手术等因素刺激可导致全身应激反应，甚至出现全身炎性反应综合征从而使机体出现各种并发症，严重者可诱发冠状动脉痉挛、心律失常等可能，继而影响患者的转归及预后[3-7]。因此，保证术中循环稳定和抑制围术期应激反应成为临床麻醉中一个重要课题。右美托咪定（Dexmedetomidine，Dex）是一种新型高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗交感活性、维持血流动力学稳定及降低机体应激反应等功效[8]。本研究旨在探讨Dex对全麻下经皮肾镜手术患者循环及应激反应的影响，以期为临床应用提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2014年8月-2016年3月于本院择期行经皮肾镜取石术患者75例作为研究对象，男39例，女36例；年龄35～67岁；体质量51～75 kg；ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级。排除有明显心肺疾病、肝肾功能损害、房室传导阻滞或明显窦性心动过缓、神经系统疾病和麻醉药物过敏史、代谢性疾病及全身感染患者。按随机数字表法随机分为Dex低剂量组（D1组）、高剂量组（D2组）及对照组（C组），每组25例，三组性别、年龄、体质量、ASA分级、手术时间及输液量比较差异均无统计学意义（P<0.05），具有可比性，见表1。本研究经本院医学伦理委员会批准，患者或家属均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法三组患者均采用全身麻醉，术前常规禁饮禁食，麻醉前不予以术前用药。入室后开放上肢外周静脉，行心电图（ECG）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）、呼气末二氧化碳（PETCO2）监测，桡动脉穿刺建立有创血压监测。麻醉诱导：咪达唑仑注射液（江苏恩华药业股份有限公司，批号：20140720）0.05 mg/kg，注射用顺式阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：14071821）0.2 mg/kg，枸橼酸舒芬太尼注射液（宜昌人福药业有限责任公司，批号：1140704A2）0.4 μg/kg，异丙酚注射液（广东嘉搏制药有限公司，批号：5A140725）2 mg/kg，气管内插管成功后接麻醉机行机械通气，潮气量8 mL/kg，频率10～14 次/min，维持PETCO2 5～40 mm Hg，吸呼比（I∶E）1∶2。根据麻醉需要按3～6 mg/（kg·h）持续泵入异丙酚维持镇静，顺式阿曲库铵则按需间断给药维持肌松，手术结束前1 h内不追加肌松药，并根据术中监测情况间断给予舒芬太尼维持镇痛。于手术结束前15 min停止所有药物泵入。D1组给予右美托嘧啶（江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：14104154）负荷剂量0.5 μg/kg，于麻醉诱导前10 min缓慢输入，然后调整到0.2 μg/（kg·h）的速度术中持续泵入；D2组以同样的方法应用，负荷剂量调整为1.0 μg/kg，维持剂量为0.4 μg/（kg·h）；C组给予等量的0.9%氯化钠注射液，三组均持续输注至手术结束前30 min。

1.3 观察指标分别记录三组患者麻醉前（即给予右美托嘧啶前）（T0）、气管插管即刻（T1）、经尿道置入输尿管时（T2）、体位变成俯卧位后10 min（T3）、进行肾脏穿刺时（T4）、碎石30 min（T5）、碎石60 min（T6）、气管拔管后5 min（T7）8个时间点上的心率（HP）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）。同时抽取T0、T1、T4、T5、T6、T7各时点非输液侧外周静脉血5 mL立即置于-2～-4 ℃的冰箱中保存，待手术结束后离心（1000 r/min）10 min，取上清液分装，置入-2 ～-4 ℃的冰箱保存用于测定血浆肾上腺素（E）、去甲肾上腺素（NE）、血浆皮质醇（Cor）和血糖（Glu）浓度。观察三组患者术后躁动评分情况，0分：安静，合作；1分：轻度烦躁，吸痰刺激时有肢体躁动，间断呻吟；2分：无刺激时也有躁动，持续呻吟；3分：剧烈挣扎及喊叫；0～1分为满意。

1.4 统计学处理使用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，组内比较采用重复测量数据的方差分析，组间比较采用多因素方差分析，计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者不同时点血流动力学变化情况比较与T0时比较，C组T1、T4～T7时SBP、DBP均显著升高（P<0.05），与T0时比较，C组T1～T7时HR均显著升高（P<0.05）。D1、D2组各时点SBP、DBP、HR比较差异均无统计学意义（P>0.05）。与C组比较，D1、D2组T1、T4～T7时SBP、DBP均显著降低，D1、D2组T1～T7时HR均显著降低（P<0.05）。与D1组比较，D2组T2、T5时HR均显著降低（P<0.05），见表2。

2.2 三组患者不同时点应激反应指标比较三组患者T1、T4～T7时E、NE及Cor浓度均显著高于T0时（P<0.05），与C组比较，D1、D2组T1、T4～T7时E、NE及Cor浓度均显著降低（P<0.05），与T0比较，C组T1、T4～T7时Glu浓度均明显升高（P<0.05），D1、D2组T4～T7时Glu浓度均明显升高（P<0.05），与C组比较，D1、D2组T1、T4～T7时Glu浓度均明显降低（P<0.05），见表3。

2.3 三组患者术后躁动评分比较 D1、D2组躁动评分0～1分分别为21例（84%）和22例（88%），均明显多于C组的14例（56%），比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表4。

3 讨论

经皮肾镜取石术由于术中的体位变动，尤其是俯卧位后需要升高腰桥以显露肾区便于手术操作以及大量灌洗液对肾脏持续灌注，对患者的呼吸循环影响较大，对于年龄较大或者手术时间较长的患者则更为明显。选择全身麻醉有利于保持呼吸道通畅，可维持患者充分的氧供和增加患者的舒适度，但在全麻诱导中气管插管、术毕苏醒拔管以及术中体位改变和手术刺激均可引起一系列应激反应，这一系列反应必将增加心肌耗氧量，加重机体代谢负担，严重者可诱发冠状动脉痉挛、心律失常等可能，继而影响患者的转归及预后[9-10]。因此，有效调控围术期手术应激反应，稳定血流动力学，让患者能够安全度过围术期显得尤为重要。

当患者机体受到强烈的手术刺激时，通过激活神经内分泌系统蓝斑-交感-肾上腺髓质系统和下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴系统，造成交感神经兴奋和血浆中儿茶酚胺升高，导致血流动力学紊乱、高血糖症等一系列不良反应[11]。张子斌等[12]报道，OPCABG围术期持续泵注右美托咪定（Dex）可维持机体血流动力学稳定，降低机体应激激素水平，减轻应激反应，维持患者围术期心肌的氧供需平衡，减少术中不良事件的发生率，杨百武等[13]发现，Dex用于全麻子宫切除术，可稳定血流动力学，降低应激反应，从而提示围术期应用Dex具有调控手术应激反应和稳定血流动力学的作用。此外，研究还发现围术期应用Dex还能提供心肌保护，保证冠脉足够的血流灌注，防止心肌缺血，从而有利于循环稳定[14-16]。

Dex是一种高效α2肾上腺素能受体激动剂，受体选择性比为α2∶α1=1620∶1，具有镇静、镇痛、抗焦虑及预防寒战和术后苏醒躁动等作用[17]。Dex主要作用于脑内蓝斑核，通过激动突触前膜α2肾上腺能受体，抑制去甲肾上腺素的释放，终止了疼痛信号的传导，达到轻、中度镇痛的作用；通过激活突触后膜α2肾上腺素能受体，抑制下游蛋白质磷酸化，改变离子通道电导，使细胞超级化，从而抑制交感神经活性，减少儿茶酚胺的释放，使血流动力学更加稳定[18-19]。

本研究在全麻经皮肾镜取石术过程中应用Dex，探讨Dex对手术患者血流动力学和应激反应的影响，研究结果显示，用药后D1、D2组在T1、T4～T7时SBP、DBP均明显低于C组，HR在各时点明显慢于C组，说明右美托咪定的应用能够降低应激激素的产生，减少儿茶酚胺的释放，从而避免了气管插管时、进行肾脏穿刺碎石时及气管拔管时所引起的血流动力学剧烈波动，有利于循环稳定；而D1、D2组间各时点血流动力学指标比较差异无统计学意义（P>0.05），提示Dex的泵注剂量在临床用量范围以内是比较安全的。

血浆儿茶酚胺、皮质醇和血糖的浓度是评价机体遭遇刺激产生应激反应的敏感性、特异性指标。研究证实，Dex持续泵注0.8 μg/（kg·h）能够降低全麻剖宫产患者血浆儿茶酚胺、血浆皮质醇和血糖的浓度[20]。赵立红等[21]以0.6 μg/（kg·h）的速度持续泵入应用于开颅术后延迟拔管患者，发现Dex组较对照组去甲肾上腺素、多巴胺和皮质醇均明显降低，表明围术期应用Dex具有降低血中应激性激素水平与稳定血流动力学的作用。在本研究中，笔者使用Dex的推荐用法，即负荷剂量0.5～1.0 μg/kg（10～15 min），然后以持续泵注剂量0.2～0.5 μg/（kg·h）[22]。结果显示三组患者的血浆肾上腺素（E）、去甲肾上腺素（NE）及皮质醇（Cor）浓度在T1、T4～T7时均显著高于T0时，Glu浓度在T4～T7时呈明显增高趋势，且对照组明显高于右美托咪定组，说明麻醉和手术刺激可以增加机体的应激反应，而单凭一种辅助药物欲将机体的应激反应完全抑制是不现实的；但相对于对照组来说，应用Dex组应激反应明显更轻，患者术后发生躁动的概率也明显更低，表明Dex能有效降低应激激素分泌，减轻麻醉和手术引起的应激反应，从而提高患者围术期的安全性。因此，在抑制机体应激反应方面Dex仍然具有一定的优势，至于其达到最佳效果的剂量和用法还有待于进一步研究。

综上所述，Dex用于全麻经皮肾镜取石术能够增加围术期血流动力学的稳定，较为有效地降低机体刺激引起的应激反应，为手术创造有利条件，是一种安全有效的麻醉方法，值得临床上推广应用。

参考文献

[1]曹明思.经皮肾镜手术治疗输尿管上段结石的分析[J].江西医药，2015，50（11）：1190-1192.

[2]赵岩，侯本国，马伟明，等.微通道经皮肾镜取石术与标准通道经皮肾镜取石术对比研究[J].泌尿外科杂志（电子版），2015，7（2）：43-46.

[3] Lojanapiwat B，Kitirattrakarn P.Role of preoperative and intraoperative factors in mediating infection complication following percutaneous nephrolithotomy[J].Urologia Internationalis，2011，86（4）：448-452.

[4] Koras O，Bozkurt I H，Yonguc T，et al.Risk factors for postoperative infectious complications following percutaneous nephrolithotomy：a prospective clinical study[J].Urolithiasis，2014，43（1）：55-60.

[5]吴定涛，陈远波.经皮肾镜碎石手术体位的研究进展及临床应用[J].医学综述，2015，21（16）：2970-2972.

[6]谭芳，周少丽.经皮肾镜取石术后全身炎症反应综合征的麻醉相关风险因素分析[J].中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2015，9（4）：58-61.

[7]赖广平，潘文博，梁聪.经皮肾镜碎石术的并发症及其预防研究进展[J].临床合理用药，2014，7（6）：166-168.

[8]代思吉，苏子敏，薛张纲.右美托咪定在围术期的研究进展[J].国际麻醉学与复苏杂志，2015，36（1）：61-64.

[9] Moawad H E S，Hefnawy A S E.Spinal vs general anesthesia for percutaneous nephrolithotomy：a prospective randomized trial[J].Egyptian Journal of Anaesthesia，2015，31（1）：71-75.

[10] Hu H，Qin B，He D，et al.Regional versus general anesthesia for percutaneous nephrolithotomy：a meta-analysis[J].Plos One，2015，10（5）：1-15.

[11]金惠铭，王建枝.病理生理学[M].北京：人民卫生出版社，2011：128-129.

[12]张子斌，高成杰，王瑞雯，等.右美托咪定对非体外循环冠状动脉旁路移植术患者血流动力学及应激反应的影响[J].国际麻醉学与复苏杂志，2015，36（8）：673-677.

[13]杨百武，张庆，杜京承，等.右美托咪定对全麻子宫切除术中血流动力学及应激反应的影响[J].临床麻醉学杂志，2015，31（1）：26-28.

[14]袁素，石佳，王古岩，等.右美托咪定对全麻低温心肺转流下冠状动脉旁路移植术围术期的心肌保护作用[J].临床麻醉学杂志，2015，31（5）：432-435.

[15]宫丽荣，余剑波，张园，等.右美托咪定对冠心病患者非心脏手术期间的心肌保护效应[J].中华麻醉学杂志，2011，31（2）：160-162.

[16]许静红，肖亮灿，徐夏，等.右美托咪定用于中老年患者体外循环下心脏瓣膜置换手术心肌保护作用的评估[J].实用医学杂志，2015，31（23）：3938-3940.

[17]宋娟，李青，方向志，等.不同剂量右美托咪定对妇科腹腔镜手术患者全麻苏醒期躁动和寒战的影响[J].山东医药，2015，55（5）：39-41.

[18]徐斐，敖虎山.盐酸右美托咪定的临床应用[J].中国循环杂志，2015，30（4）：401-403.

[19]徐蓉蓉，黄文起.右美托咪定药代动力学和药效动力学的研究进展[J].广东医学，2012，33（8）：1037-1039.

[20]邓超，吴畏.右美托咪定对全麻剖宫产患者血流动力学及应激反应的影响[J].四川医学，2015，36（2）：191-194.

[21]赵立红，尹宁宁，李倩，等.右美托咪定对开颅术后延迟拔管患者应激性激素和血流动力学的影响[J].首都医科大学学报，2015，36（6）：964-968.