专科护士主导的全程化伤口护理路径探讨

【摘要】随着各类急慢性伤口发病率上升，亟需构建规范化的伤口护理管理模式。本研究从患者伤口专科护理需求出发，以伤口专科护士为主导，从“外部-内部协同”和“横向-纵向协同”两个维度构建全程化伤口护理路径，为患者提供“住院部-伤口护理门诊-专科联盟医院-家庭”四位一体的伤口延续性护理，提高了专科护理质量，提高了医生和患者满意度。

【关键词】专科护士；伤口造口；全程化伤口护理；临床护理路径；协同理论；护理质量

中图分类号：R47 文献标识码：B

Practice of Whole-Process Wound Nursing Pathway Led by Specialized Nurse/HE Fang，JIANG Qingli，XIAO Tao，et al.//Chinese Health Quality Management，2024，31（10）：67-71

AbstractWith the increasing incidence of various acute and chronic wounds，it is urgent to construct a standardized wound nursing management mode. Based on the needs of patients wound specialty nursing， one hospital takes wound specialist nurse as the leading factor， and constructed a whole-process wound nursing path from the two dimensions of \"external-internal collaboration\" and \"horizontal-vertical collaboration\"，which provided patients with \"inpatient-wound nursing clinic-specialist alliance hospital-family \"four-in-one wound continuity nursing， enhanced the quality of specialist nursing， and improved the satisfaction of clinicians and patients.

Key wordsSpecialized Nurse;Wound Ostomy;Whole-Process Wound Nursing;Clinical Nursing Pathway;Synergy Theory;Nursing Quality

First-author's addressMianyang Central Hospital， School of Medicine， University of Electronic Science and Technology of China，Mianyang，Sichuan，621000，China

2019年，全国启动了三级公立医院绩效考核（以下简称“国考”）工作，护理管理作为医院管理的重要组成部分，面临着新挑战［1］。《全国护理事业发展规划（2021-2025年）》指出，要高度重视专科护士队伍的发展，提升专科护理管理水平，推动护理高质量发展［2］。随着人口老龄化速度加快、肥胖和糖尿病等患病率增加，各类急慢性伤口发病率呈现上升趋势［3］，伤口专科护理需求相应增加，伤口专科护士队伍逐渐壮大［4-5］。临床护理路径是一种新型的护理管理模式，其以循证医学为基础，以患者为中心，涵盖了患者入院到出院的全流程护理过程［6］。研究［6］表明，临床护理路径在优化护理流程、提高专科护理质量及医院运营效率等方面效果显著。但由于我国伤口专科护士发展起步较晚，基于科学理论构建规范化伤口护理管理模式的研究仍较少［7］。在国考背景下，如何以伤口专科护士为主导，构建科学、合理、高效的全程化伤口护理路径，成为护理管理者亟需解决的问题。本研究基于协同理论，结合“国考”相关护理指标，构建了专科护士主导的全程化伤口护理路径。

1专科护士主导的全程化伤口护理路径构建

1.1理论基础

协同理论是由德国学者赫尔曼·哈肯（Hermann Haken）于20世纪70年代创立，该理论建立在系统理论的观点之上［8］。在协同作用下， 各子系统、各要素之间通过内聚耦合产生集体效应， 实现协同效应最大化［8］。本研究基于协同理论构建专科护士主导的全程化伤口护理路径，从“外部-内部协同”和“横向-纵向协同”两个维度构建全程化伤口护理路径的协同机制，为患者提供院内外伤口延续性护理，最终促使患者伤口管理由无序向有序转变， 达到“1+1gt;2”的协同效应。

1.2构建初步路径

首先，系统回顾专科护士培养与国家政策及相关文献［9-11］，组建以伤口专科护士为主导，临床医师、营养师、康复治疗师等为辅的全程化伤口护理管理团队。其次，基于协同理论，以牵头医院伤口护理管理团队为中心，根据患者病情的不同阶段，将护理路径分为住院期间、 伤口护理门诊、伤口专科联盟医院、家庭4个模块。再次，回顾“国考”政策及相关文献，依据考核指标与伤口护理工作的关联性，梳理出与伤口护理密切相关的结局指标，包括专科护理质量（压力性损伤发生率、造口及周围皮肤并发症发生率）、运营效率指标（Ⅰ类切口感染率、住院期间换药费用、平均住院日、伤口平均愈合时间、向下转诊人次、伤口居家护理人次）及满意度（医生和患者满意度）等3个维度10个指标，用于评价护理路径实践效果［1，12-13］。最终形成由“住院部-伤口护理门诊-伤口专科联盟医院-家庭” 4个模块组成的全程化伤口护理路径宏观模型初稿，见图1。

1.3专家会议

邀请专家参与线下会议，对初步构建的全程化伤口护理路径初稿进行讨论。参加会议的专家要求从事相关专业＞10 a，副高级及以上职称，医疗专家需具备硕士及以上学历，护理及信息专家需具备本科及以上学历。最终共有10名专家参与会议，其中：伤口专科护理专家5名，护理管理专家2名，临床医疗专家2名，医学信息专家1名；本科6名，硕博士4名；正高级职称3名；工作年限以20 a～＜30 a为主。根据专家建议，进一步明确了宏观模型中4个模块互相协同联动的方式，完善了伤口护理门诊与专科联盟医院、住院与出院后居家期间的协同联动机制，并确定了全程化伤口护理路径的总体框架及运作模式。

1.4全程化伤口护理路径

1.4.1宏观模型 根据患者不同阶段伤口护理需求，将宏观模型分为4个模块：（1）住院期间。医-护-技协同护理伤口，旨在降低术后伤口感染率；（2）出院后。患者在伤口护理门诊复诊，为患者出院早期伤口护理提供支持；（3）出院转诊到伤口专科联盟医院，提供同质化伤口护理；（4）居家期间。基于“互联网+”提供伤口上门护理或咨询服务，旨在提升诊疗体验及满意度。见图2。

1.4.2 总体框架根据牵头医院伤口专科护理团队的优势及患者全程化伤口护理需求，基于资源整合及持续发展的原则，统筹构建以专科护士为主导的全程化伤口护理路径总体框架，包括专科护士主导的伤口护理管理团队、质量保障及服务内管理团队。①协作组：包括院外协涵三部分内容。见图3。

（1）专科护士主导的伤口护理作组及院内协作组。院外协作组由主管专科护理质量的护理部主任任组长，负责搭建临床护理路径框架、与协作医院签署合作协议、指导临床护理路径应用。院内协作组由普外科主任、护士长及伤口护理门诊护士长组成，普外科主任负责安排临床医生对疑难慢性伤口进行诊治、联系会诊，普外科专家及伤口护理门诊护士长负责全程化伤口护理路径实施过程的质控。

②护理专家组：由5名具有国际伤口/造口治疗师资质且有≥5 a伤口护理及管理经验的伤口护理专家组成，负责对护理执行组和联络组成员进行培训与指导及复杂疑难慢性伤口护理会诊等。

③护理执行组：包括普外科全职伤口专科护士和其他科室的兼职伤口专科护士。普外科全职伤口专科护士包括1名国际造口治疗师及2名省级伤口专科护士，负责普外科住院患者的全程化伤口管理。其他科室的兼职伤口专科护士（每个科室1名～2名，需取得市级以上伤口专科护士资质），负责各自科室患者伤口管理，若发现复杂疑难伤口，可向护理专家组和普外科全职伤口专科护士申请会诊。

④联络组：牵头医院搭建了川西北区域医疗中心伤口专科护理联盟，每个联盟单位推荐1名～2名联络员，共计30家联盟医院42名联络员，负责衔接护理执行组双向转诊的伤口护理患者，同时面对复杂疑难创面，向护理专家组咨询。

（2）质量保障。为保证伤口护理质量并确保该护理路径顺利运行，基于循证护理理念，参照行业标准，并考虑川西北区域医疗机构实际情况，制订专科团队成员的准入与管理考核制度、伤口专科护士岗位职责、伤口护理门诊管理制度、院内/外疑难慢性伤口会诊制度、伤口专科护理联盟会诊制度及双向转诊制度、伤口上门护理或咨询管理制度、伤口护理质量评价标准及应急预案等。此外，协作组每年对各联盟医院开展一次伤口专科护理质量督导。

（3）服务内涵。全程化伤口护理涵盖各类急性伤口（如外伤、术后伤口等）、慢性伤口（如感染性伤口、糖尿病足溃疡、下肢动静脉溃疡等）护理，术后更换造口袋、造口及周围皮肤并发症的预防及处置，住院患者常见皮肤损伤（如压力性损伤、失禁性皮炎、皮肤撕裂伤等）的预防及管理，伤口健康教育与咨询。

1.4.3运作模式" 住院期间，伤口专科护士每日参与科室医疗查房，共同评估伤口情况，协助制订伤口治疗方案，并在主管医生明确影响伤口愈合的全身性高风险因素（如营养不良、糖尿病、凝血功能障碍等）以及处理伤口（如手术清创、手术缝合等）后，全面负责患者伤口护理，若出现紧急情况，及时处理并与值班医生、管床护士沟通。若患者需要转诊到专科联盟医院，由伤口专科护士对接联盟单位联络员，完成伤口及处置情况的交接与指导。患者出院后，若需要在伤口护理门诊复诊，由伤口专科护士帮助患者预约挂号；若患者行动不便，可在“快医健康”移动应用程序上预约，由护理专家组提供上门换药服务；若患者居家自行护理伤口，可在微信小程序“绵医通”上，联系护理专家组对伤口护理进行线上指导。在此期间，若患者出现伤口护理无效或病情加重，由伤口全程化护理管理团队会诊处置，必要时入院治疗。运作模式见图4。

2应用评价

2.1试运行及正式运行

2022年6月，进行为期1个月的护理路径试运行。护理管理团队成员集中培训路径运作模式、关键环节和重点注意事项等，护理路径涉及人员通过多次演练熟练掌握护理路径，同时团队成员识别护理路径可能存在的问题、促进与障碍因素，并召集团队讨论，以不断完善护理路径。2022年7月-12月正式在普外科应用。

2.2数据收集与处理

采用整群抽样法，收集护理路径运行前（2022年1月-5月）及正式运行后（2022年7月-12月）的伤口专科护理质量、运营效率和满意度数据。伤口专科护理质量评价指标包括院内压力性损伤发生率、造口及周围皮肤并发症发生率2个指标，运营效率评价指标包括I类切口感染率、平均住院时间、住院期间平均换药费用、伤口平均愈合时间、向下转诊人次和伤口居家护理人次6个指标，满意度评价指标包括住院患者满意度和科室医生满意度2个指标。其中：院内压力性损伤发生率、I类切口感染率、平均住院时间、住院期间平均换药费用、向下转诊人次从医院HIS系统调取；造口及周围皮肤并发症发生率、伤口居家护理人次、伤口平均愈合时间由普外科全职伤口专科护士记录；满意度数据通过问卷调查获取。由于目前没有客观评价伤口护理满意度的调查问卷，故自行设计调查表（分为患者版和医生版），调查内容包括全程化伤口护理方式、伤口专科护士技术水平、伤口专科护士服务质量、伤口专科护士服务态度4个维度，共计10个条目，采用 Likert 3级评分法，从“满意”到“不满意”依次赋3分、2分、1分 ，问卷总分10分～30分。以总分≥24分的人次占总调查人次的比例作为满意评价结果。

采用SPSS 27.0软件对数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料采用均数 ± 标准差（x±s）表示，不符合正态分布的计量资料采用中位数（M）及四分位数（P25，P75，）表示，计量资料采用频数和率表示。符合正态分布的计量资料采用t检验，不符合正态分布的计量资料采用Mann-Whitney U检验，计数资料采用χ2检验或Fisher精确检验。检验水准α=0.05。

2.3应用效果

专科护士主导的全程化伤口护理路径实施后，普外科的院内压力性损伤发生率、造口及周围皮肤并发症发生率显著降低（P＜0.05），患者平均住院时间、伤口平均愈合时间缩短（P＜0.05），住院期间换药费用降低（P＜0.05），向下转诊人次、居家护理人次显著增加（P＜0.05），患者和医生满意度显著提高（P＜0.05）。见表1。

3讨论

“国考”背景下，科学化、精细化的护理管理是医院良好运行的基础［13］。《进一步改善护理服务行动计划（2023-2025年）》［14］指出，要以满足患者临床护理需求为导向，优先在危重症、急诊、伤口造口等领域，推动临床护理向专业化发展。因此，以患者伤口专科护理需求为出发点，以伤口专科护士队伍为主导，以与伤口专科护理工作紧密相关的质量指标为着力点，基于协同理论构建专科护士主导的全程化伤口护理路径，不仅符合我国当前政策形势，而且能进一步挖掘护理专业价值。

第一，全程化伤口护理路径充分体现了护士的专业价值。在传统诊疗和护理工作中，医生和护士往往各司其职，即医生决策、护士执行，护士的工作内容较少涉及临床决策［15］。而护理专科化发展是衡量护理专业化水平的重要标志。伤口专科护士虽然是我国发展较早、较成熟的专科护士类型之一，但由于我国专科护理起步较晚，仍存在管理层不重视、岗位设置不明确、规章制度不健全等问题［5］。本研究中临床护理路径由伤口专科护士主导，全面负责患者伤口管理，如参与医疗查房、共同制订伤口诊疗方案、独立进行伤口换药操作等，并设置伤口专科护士专（兼）职岗位，健全相应准入考核、岗位职责等规章制度。这在一定程度上打破了以往医生和护士的职责划分界限，更倾向于按照专业技能进行职责划分，丰富了伤口护理服务内涵，为护士职业发展提供了更多方向，使专科护士的工作价值得以体现。

第二，全程化伤口护理路径有利于患者伤口延续性管理。在实施该路径之前，患者住院期间伤口管理主要由临床医生负责。尽管临床医生具备全面的医学知识和丰富的临床经验，但由于其工作重心在于疾病的诊断和治疗，对伤口的关注度较低，处理不够及时，尤其是缺乏对患者出院后伤口的延续性管理。本研究护理路径中，患者住院期间，由专职伤口专科护士全面负责、医-护-技多学科协作支持，为患者制订了伤口综合治疗方案。患者出院后，根据患者具体情况，为其提供了伤口护理门诊复诊、转诊到伤口专科联盟医院继续治疗、居家伤口护理三种选择。该路径兼具内外部相协同及横纵向相协同的特点，既减轻了临床医生的工作负荷，又为患者提供了从入院、转诊、出院到居家的全程化伤口护理服务，在提高专科护理质量及医院运营效率的同时，还提高了医生及患者满意度。

第三，全程化伤口护理路径为伤口管理模式提供了新方向。在国内外伤口护理管理模式相关报道中，被广泛关注的专科联盟管理模式、多学科协作管理模式都各有利弊［7］。专科联盟管理模式是在分级诊疗背景下形成的一种符合医疗卫生资源合理分配要求的管理模式。多学科协作管理模式是以人为中心，着力为疑难慢性伤口患者提供规范化、个体化、连续性的综合治疗方案。随着互联网的发展，基于现代化信息技术的管理模式也逐渐被关注。本研究全程化伤口护理路径融合了专科联盟管理模式、多学科参与管理模式及基于现代化信息技术管理模式的精华。一是基于伤口专科联盟，发挥三级医院的辐射作用，引导优质医疗资源下沉；二是依托多学科团队紧密协作，为疑难慢性伤口患者制订综合治疗方案；三是依托微信、移动应用程序等帮助患者便利就诊。此外，在普外科的实践也证实了该护理路径的可行性和有效性，为未来伤口管理模式提供了新方向。

本研究结果显示，实施专科护士主导的全程化伤口护理路径能提高专科护理质量、医院运营效率及医生和患者满意度，但这些评价指标可能受多方面因素影响，且该路径仅在普外科运用。未来有必要进一步推广到其他临床科室，以形成更科学、可操作性强的全程化伤口护理路径，为伤口专科护理质量持续提升提供参考。

参考文献

［1］郑" 军， 徐" 薇， 陈" "虹， 等. “国考”背景下三级公立医院护理管理内控评价指标体系构建研究［J］. 中国卫生质量管理， 2023， 30（9）： 43-49.

［2］国家卫生健康委. 关于印发全国护理事业发展规划（2021—2025年）的通知：国卫医发〔2022〕15号［EB/OL］. （2022-04-29）［2024-07-06］. https：//www.gov.cn/zhengce/zhengceku/2022-05/09/conten t_5689354.htm.

［3］CARTER MJ， DAVANZO J， HAUGHT R， et al. Chronic wound prevalence and the associated cost of treatment in Medicare beneficiaries： Changes between 2014 and 2019［J］. Journal of Medical Economics， 2023， 26（1）： 894-901.

［4］洪" 涛， 梁月梅， 陈瀚熙， 等. 伤口造口专科护士能级管理现状调查［J］. 护理研究， 2021， 35（7）： 1241-1243.

［5］田君叶， 张佩英， 丁炎明. 我国伤口造口失禁专科护士工作现状调查［J］. 中华现代护理杂志， 2021， 27（6）： 747-753.

［6］苗姣娜， 何" 叶， 王元姣. 临床护理路径在脑卒中患者康复护理中的应用进展［J］. 护士进修杂志， 2023， 38（2）： 141-144，163.

［7］胡爱玲， 陈" 琳， 周" 青， 等. 慢性伤口管理模式的研究进展［J］. 中国护理管理， 2023， 23（4）： 496-500.

［8］姬雄华， 张浩洋， 冯" 飞. 基于协同理论的医疗联合体文化建设机制与路径研究［J］. 卫生软科学， 2023， 37（6）： 14-19.

［9］邵" 燕， 孙志琴， 丁彩艳. 江苏省护理专科门诊开设情况调查与分析［J］. 中国卫生质量管理， 2020， 27（3）： 69-72.

［10］郑海虹， 陈少芝， 许颖慧. 以专科护士为主导的项目管理在心血管内科压疮质量控制中的应用［J］. 齐鲁护理杂志， 2022， 28（20）： 72-74.

［11］李虹彦， 孙佳男， 张" 晴， 等. 以伤口专科护士为主导的链式管理路径在乳腺癌患者癌性伤口中的应用［J］. 中国护理管理， 2022， 22（8）： 1121-1126.

［12］刘" 静，陈英耀，柯" 雄，等.三级公立医院绩效考核指标权重及评分办法制定的思考［J］.中国医院管理，2020，40（12）：53-56.

［13］国家卫生健康委办公厅.关于印发国家三级公立医院绩效考核操作手册（2023版）的通知：国卫办医政函〔2023〕49号［EB/OL］. （2023-02-27）［2023-12-10］.https：//www.gov.cn/zhengce/zhengce ku/2023-03/02/content_5744105.htm.

［14］国家卫生健康委，国家中医药管理局. 关于印发进一步改善护理服务行动计划（2023—2025年）的通知：国卫医政发〔2023〕16号［EB/OL］. （2023-06-15）［2024-07-06］. https：//www.gov.cn/zhengce/zhengceku/202306/content_688730 3.htm.

［15］罗家音， 孙" 超， 许政曦， 等. 伤口治疗师主导的护理管理模式在癌性伤口围手术期的应用［J］.中国护理管理， 2022， 22（8）： 1131-1135.

通信作者：

蒋庆丽：电子科技大学医学院附属绵阳医院/绵阳市中心医院主管护师

E-mail：jiangqingli2023@163.com

收稿日期：2024-04-29

修回日期：2024-07-06

责任编辑：任红霞