运用HFMEA优化无呕病房规范化管理流程运用HFMEA优化无呕病房规范化管理流程

【摘要】目的提高无呕病房规范化管理成效，降低肿瘤患者围化疗期恶心呕吐发生率。方法应用医疗失效模式与效应分析（HFMEA）对无呕病房规范化管理流程中存在的风险点进行系统挖掘和分析，通过完善评估体系、全流程管理患者止吐用药、精准实施非药物止吐措施、丰富宣教模式及改进随访方式等，提高无呕病房管理成效。结果患者预期性恶心呕吐发生率从10.1%降低至3.9%，恶心呕吐发生率从22.55%降低至13.8%，延迟性恶心呕吐发生率从18.6%降低至8.8%，舒适度评分从88分提升至97分。结论应用HFMEA可优化无呕病房规范化管理流程，降低肿瘤患者化疗相关性恶心呕吐发生率，提高患者舒适度，改善患者就医体验。

【关键词】医疗失效模式与效应分析；无呕病房；化疗患者；化疗相关性恶心呕吐

中图分类号：R197.323；R730.53 文献标识码：B

Using HFMEA to Optimize the Standardized Management Process of Vomit-free Ward/WANG Mengxue， WANG Wenhui， SUN Juanhua， et al.//Chinese Health Quality Management，2024，31（10）：79-85

AbstractObjectiveTo improve the effectiveness of standardized management of vomit-free wards and reduce the incidence of nausea and vomiting in cancer patients during the peri-chemotherapy period.MethodsThe healthcare failure mode and effect analysis （ HFMEA ） was used to systematically mine and analyze the risk points in the standardized management process of the non-vomiting ward. By improving the evaluation system， managing patients ' medication throughout the process， accurately implementing non-drug antiemetic measures， enriching the education mode and improving follow-up methods， the management effectiveness of the non-vomiting ward was improved.ResultsThe incidence of expected nausea and vomiting was reduced from 10.1% to 3.9 %， the incidence of nausea and vomiting was reduced from 22.55% to 13.8 %， the incidence of delayed nausea and vomiting was reduced from 18.6% to 8.8 %， and the comfort score was increased from 88 to 97 points.Conclusion The application of HFMEA can optimize the standardized management process of vomit-free wards， reduce the incidence of Chemotherapy-Induced Nausea and/or Vomiting in cancer patients， improve patients' comfort， and improve patients' medical experience.

Key wordsHealthcare Failure Mode and Effect Analysis（HFMEA）; Vomit-Free Ward; Chemotherapy Patients;Chemotherapy-Induced Nausea and/or Vomiting

First-author's addressThe First Affiliated Hospital of Air Force Military Medical University， Xi'an，Shaanxi，710032，China

世界卫生组织最新发布的统计数据［1］显示，2020年中国恶性肿瘤新发病例约457万例，死亡病例约300万例，位列世界第一。恶性肿瘤治疗手段较多，如外科手术、化学药物治疗（以下简称“化疗”）、放射治疗、靶向治疗、免疫治疗等。化疗是癌症三大治疗手段之一［2］。据文献［3］报道，2018年-2040年，全球首程化疗患者将增加至1 500万例，中国首程化疗患者将增加至420万例，是全球化疗需求最高的国家。化疗作为肿瘤全身治疗手段之一，在达到疗效的同时，也会引发多种不良反应，其中化疗相关性恶心呕吐（Chemotherapy-Induced Nausea and/or Vomiting，CINV）最为常见。CINV可导致脱水、代谢紊乱、厌食、体力下降、伤口裂开及食管撕裂等不良后果，严重影响患者生活质量，其中10%～20%的CINV患者因严重恶心呕吐中断治疗，影响疗效，缩短了总生存期［4］。在2021年4月第27个全国肿瘤防治宣传周，我国肿瘤专家呼吁，应加快推进“无呕病房”建设。空军军医大学第一附属医院（西京医院）肿瘤科于2021年11月启动“CINV 规范化治疗示范病房（无呕病房）”创建工作。

无呕病房规范化管理流程步骤多，患者全程管理时间跨度长，参与人员多，风险点多且隐匿，一旦某一环节失效，会导致患者出现严重CINV，降低生活质量，中断抗肿瘤治疗，属于高风险流程。据统计，该院肿瘤科2022年化疗患者平均住院日为1.3 d，24 h出入院人数占总化疗住院人数的79.5%，这种“短、快”的住院模式与无呕病房相结合，增大了CINV患者全程管理难度。在无呕病房实施前期，科室住院患者恶心呕吐发生率为22.55%，院前预期性恶心呕吐发生率为10.1%，院外延迟性恶心呕吐发生率为18.6%。本研究基于医疗失效模式与效应分析（Healthcare Failure Mode and Effect Analysis，HFMEA）［5］对无呕病房规范化管理流程中存在的风险点进行系统挖掘，制订并实施干预措施，旨在达到降低化疗患者院内外恶心呕吐发生率、提高化疗患者生活质量及延长总生存期的目标。

1组建HFMEA团队

在院领导支持下，由肿瘤科牵头，协同医务处、护理处、药剂科、信息科、营养科、中医科、心身科等，协同医联体单位医护人员，组成HFMEA团队，实施医护一体、医工交叉、多学科融合、多方法协同策略。

经调研，为优化CINV规范化管理流程，需求如下：（1）医务处、护理处协同提供政策支持及质量监管；（2）药学专家与肿瘤专家全程参与CINV相关药物知识理论培训；（3）软件工程师参与开发远程智能、人机交互、个体化随访系统；（4）中医、心理、营养等多学科专家多维度指导CINV护理质量提升；（5）后勤保障团队保证CINV相关设备仪器购置与维护；（6）医联体单位相关科室医疗组及护理组提供疗护援助。

本次项目改进时间为2022年11月-2023年4月，团队成员遵循PDCA循环理论［6］，采用甘特图拟订活动计划，其中：主题选定到失效模式根因分析阶段占总时长的22%，设计改善方案并实施阶段占总时长的56%，效果确认阶段占总时长的13%，标准化及检讨与改进阶段占总时长的9%。

2绘制流程图及失效模式分析

本次项目改进活动流程包括患者入院宣教、个人风险因素及化疗方案评估、制订并实施止吐方案、病房宣教、出院宣教及随访、登记患者恶心呕吐控制情况、制订后续止吐方案等7个工作环节。对7个主流程进行进一步梳理，得到19个子流程。通过对子流程的要求与目的进行分析，确定53个潜在失效模式。

3危害评分与决策树分析

团队成员采用“5-3-1”评分法对53个潜在失效模式进行评价筛选，票选分数“5分最高，3分普通，1分最低”，共11人参与，单项最高分55分，依据80/20原则，≥44分为重要潜在失效模式，共选出21个重要潜在失效模式。针对21个重要潜在失效模式，团队成员通过头脑风暴、人员访谈等对可能的失效原因进行逐一分析，并参考严重度和发生率评量标准［7］，计算其危害评分。对危害评分≥8分的潜在失效模式逐一展开决策树分析，通过评估现有管控措施是否有效及风险发生后是否容易侦测判定关键失效模式及原因。＜8分的失效模式需先评估其是否为整体流程中的唯一弱点，再根据管控措施及侦测度进行决策。共确定7个关键失效模式，见表1。

4失效原因的根因分析

团队成员运用“5 Why法”［8］对关键失效模式的失效原因中事件发生、不能探测、不能控制的根因进行分析：（1）非药物因素评估不全的根因包括CINV风险评估中无心理评估流程、CINV风险评估表缺项；（2）缺乏个性化用药的根因包括培训及考核力度不够、评估记录方式不便捷、院外管理难度大；（3）非药物止吐措施干预力度小的根因包括指南中仅在预期性恶心呕吐治疗中提出非药物止吐措施、非药物止吐措施类别多且未整合；（4）宣教模式单一的根因为无呕示范病房指南中宣教方式简单；（5）电话随访工作量大的根因为患者多，电话随访方式不便捷；（6）患者记录手册内容准确性低的根因为无呕示范病房指南中宣教方式简单；（7）院外评估记录缺失的根因为院外管理难度大。

5制订并实施改善行动方案

团队成员针对9个根因，利用头脑风暴法制订了5项改善行动方案，见表2。

对策一：完善评估体系

对策措施：（1）有文献［9］报道，焦虑情绪患者发生预期性恶心呕吐风险是无焦虑情绪患者的4.29倍。对此，在原流程基础上增加CINV患者心理评估环节，对新入院患者使用《焦虑和抑郁自评量表》［10］进行心理测评。（2）引入智能心身整合医疗服务AI机器人，内置焦虑自评量表（SAS）及抑郁自评量表（SDS），可自动识别床位，通过动画和语音引导患者自主进行心理测评，评估完成后自动生成记录，异常心理测评报告自动标记橙色预警符号，便于医护人员快速识别。（3）除化疗相关因素外，患者的个人体质、其他疾病和伴随治疗等也与CINV发生显著相关［4］。通过查阅文献及指南［11-13］，基于循证理念，结合肿瘤患者特点，修订肿瘤专科《CINV风险等级评估表》，在原风险等级评估表基础上增加心理测评结果，同时在患者非药物因素中增加“伴随疾病用药史”评估栏。

效果：患者心理评估完成率达100%，“伴随疾病用药史”评估率达100%。

对策二：全程管理患者止吐用药

对策措施：（1）通过多城（西安市-杭州市-澄城县）联动培训、药师下科培训等建立医护全员动态培训及考核模式，实现肿瘤科全员、全程培训。（2）建立无呕管理App，对肿瘤患者进行全程个体化管理。患者页面可随时记录个人高危因素及恶心呕吐发生情况，对于每日发生5次以上呕吐情况，系统会提醒患者尽快就医；医生界面可查询患者信息，判断患者是否存在风险，记录治疗方案，并制订个体化止吐方案，对于触发预警值的记录，医生需在规定时间反馈。同时，将App与AI机器人心理测评数据库连接，针对存在焦虑或抑郁情绪的患者进行高危心理因素预警，以便更加全面地识别风险患者。（3）针对不同化疗药物致吐风险等级及患者恶心呕吐发生情况，选择二联、三联、四联个体化止吐方案［14-15］，通过静脉、口服及舌尖速溶等多途径给药。（4）联合医联体单位，实现资源整合与共享，当患者院外发生严重恶心呕吐或相关并发症时，主管医生第一时间为患者联系就近医联体单位进行处理，医联体单位医护人员也可通过主管医生快速了解患者病情，缩短患者就医等待时间。

效果：医护人员CINV知识理论考核平均分从90分提升至97.5分；患者预期性恶心呕吐发生率由10.1%降低至4.6%，恶心呕吐发生率从22.55%降低至14.7%，延迟性恶心呕吐发生率从18.6%降低至8.9%。

对策三：精准实施非药物止吐措施

对策措施：（1）与营养科、心身科、中医科协作，建立无呕病房多学科MDT团队，构建医疗团队、护理团队、患者及家属三级架构。①消化道肿瘤患者易出现营养风险［15］，为此，与营养科合作，设计化疗食谱并上传无呕管理App，供患者观看学习；同时，制订CINV进食时机表，协助患者选择合适时机进食，降低恶心呕吐发生风险。经评估存在营养风险且能经口进食的患者，给予口服营养补充；对于院外无法获得标准口服营养制剂的患者，建议选择全脂奶粉作为化疗后口服营养补充的替代选择。②根据CINV患者心理评估结果，针对轻度焦虑或抑郁患者，提供填色卡供患者涂写［16］，指导患者进行行为训练-渐进性肌肉放松训练，开展CEBT数字疗法（即针对不同患者提供的认知、情绪、行为等多维度个性化心身整体干预套餐）及超低频经颅磁刺激治疗；对于中度焦虑或抑郁患者，由专业人员进行心理疏导；对于重度焦虑或抑郁患者，邀请心身科会诊。③对于住院患者，通过针灸、艾灸、耳穴贴等治疗改善患者CINV症状；对于院外患者，由肿瘤科与中医科联合设计中药枕，制作止吐手环，供患者使用。（2）与营房科协力改善患者住院环境。病区安装分贝仪，将噪声强度控制在35 dB～40 dB，打造静音病区；将床头灯的普通灯管更换成冷暖白三色可调节灯管，供患者选择；实行6S管理，保证病房干净整洁；制作薄荷味或薰衣草味香囊并缝在枕套上，供患者使用；设计床旁呕吐袋，分为固定环及袋体两部分，便于患者使用。呕吐袋袋体印有计量刻度，可直观计算患者呕吐物的量，袋体口径处使用硬塑料材质并设计有卡槽，患者呕吐时不易变形，丢弃时可将袋体旋转扣入卡槽内，避免呕吐物外漏污染。

效果：患者舒适度评分从88分提升至96分。

对策四：丰富宣教模式

对策措施：（1）基于“Learns”模式优化健康教育流程（图1），以评估患者学习需求为中心，加大宣教力度。（2）搭建多维度、全方位CINV规范化治疗科普教育基地，在院内通过观看展板（入院时）、叙事护理（住院期间）、系列讲座（两周一次）、工作坊（两周一次）等，在院外通过视频推送（每月一次）、科普云平台（每月一次）、义诊宣教（每月一次）等，为患者提供多种形式的健康教育，同时为患者及家属发放自制便携式药盒、爱心丝巾、关爱手袋、爱心帽子、爱心水杯等，提高患者参与积极性。（3）创建“舒适之家”志愿者微信平台，供患者交流学习，增加医-患及患-患互动，分享知识与经验，推送健康信息。

效果：患者健康教育知识知晓率从95%提升至97%。

对策五：改进随访方式

对策措施：（1）开发无呕患者智能随访系统，针对患者一般状况、用药情况、院外依从性、恶心呕吐发生情况、心理状态及患者满意度6方面，设计36个随访问题，创建二维码标识，放置于门诊及病区，每周一定时发送至患者群，方便患者扫码填写，提高随访便捷性。（2）住院期间，由医护人员向有一定理解能力且能够熟练使用电子设备的患者宣教随访系统的使用方法，针对高龄、文化程度低、无法熟练使用电子设备的老年患者则依旧采用电话随访方式。

效果：CINV患者随访率从85%提升至98%。

6效果确认

（1）措施指标改善情况。据数据统计，患者心理评估完成率达100%，“伴随疾病用药史”评估率达100%，预期性恶心呕吐发生率降低至3.9%，恶心呕吐发生率降低至13.8%，延迟性恶心呕吐发生率降低至8.8%，舒适度评分提升至97分，健康教育知识知晓率提升至98%，随访率提升至97%；医护人员CINV知识理论考核平均分提升至97分。

（2）危害评分改善情况。经分析，7个关键失效模式的危害评分均大幅度下降，改善后危害评分均≤4分，改善效果显著。

（3）优化了无呕病房规范化管理流程（图2）。

（4）附加效益。科室获批陕西省首批CINV规范化示范病房；帮带省内外26家医院无呕病房建设，培养10批肿瘤专科护士共计80人。

7标准化

将有效对策纳入标准化，共形成4份标准化作业书在临床推广，分别为《肿瘤科CINV患者全程管理流程》《肿瘤科CINV患者管理规定》《肿瘤科恶性肿瘤合并重度焦虑抑郁患者CINV管理规定》《基于“Learns”模式的健康教育流程》等。

8检讨与改进

活动检讨与改进见表3。

遗留问题：（1）保护性医疗患者的健康宣教仍需加强，后期考虑将叙事护理引入宣教模式，渐进式引导患者掌握宣教内容；（2）独居老人失访率高，需改进随访方式，后期考虑借助社区、医联体单位完成随访。

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通信作者：

孙娟华：空军军医大学第一附属医院肿瘤科护士长

E-mail： sunjuanhua@163.com

收稿日期：2023-12-31

修回日期：2024-06-19

责任编辑：吴小红