基于扎根理论的县域医共体建设政策文本分析

【摘要】目的分析省级政府出台的县域医共体建设政策文本，构建县域医共体建设政策支持框架，为各省推进县域医共体建设提供参考。方法在各省政府网站、省级卫生健康委官方网站及北大法宝数据库检索县域医共体建设政策文件，基于扎根理论，运用Nvivo 12 Plus软件对政策文本进行分析。结果提炼出县域医共体建设的28个初始范畴、11个主范畴，构建的省级政府推进县域医共体建设政策支持框架包括总体要求、运营管理、服务整合和保障支持4个维度。结论发挥政府主导，落实县域医共体建设总体要求，形成责任共同体；健全医共体内部管理体制，统一运营管理，形成管理共同体；落实分级诊疗和双向转诊制度，推进医疗服务整合，形成服务共同体；加大政府财政投入，形成利益共同体等。

【关键词】县域医共体；政策文本；卫生政策；扎根理论

中图分类号：R197.1 文献标识码：A

Text Analysis of County Medical Community Construction Policy Based on the Grounded Theory/MA Fang， MA Rui， WU Yao， et al.//Chinese Health Quality Management，2024，31（10）：101-106

AbstractObjectiveTo analyze the policy texts of county medical community construction issued by provincial governments， construct the policy support framework of county medical community construction， and provide reference for provinces to promote the construction of county medical community.MethodsThe county medical community construction policy documents were searched for the official websites of provincial governments， the Health Commissions， and the PKU Law database. Based on the grounded theory， the Nvivo 12 Plus software was used to analyze the policy texts.ResultsA total of 28 initial categories and 11 main categories of county medical community construction were extracted. The policy support framework of provincial governments to promote county medical community construction included four dimensions： overall requirements， operation management， service integration and guarantee support.Conclusion The governments should play a leading role， implement the overall requirements of county medical community construction， and form a community of responsibility;improve the internal management system of the medical community， unify operation management， and form a management community; implement the hierarchical diagnosis and treatment and two-way referral system， promote the integration of medical services， and form a service community ; increase governments financial investment，and form a community of interests.

Key wordsCounty Medical Community; Policy Text; Health Policy; Grounded Theory

First-author's addressChangji Branch of the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Changji，Xinjiang，831100，China

乡村医疗卫生服务精准供给是乡村振兴战略的题中之义。国家“十四五”规划要求“全面推进乡村振兴战略，以县医院为重点，推进分级诊疗制度建设，积极发展医疗联合体”［1］。2019年5月，国家卫生健康委出台《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》，并制定了试点指导方案，各省级政府随之发布了意见或通知。《关于做好2022年全面推进乡村振兴重点工作的意见》明确提出，强化基本公共服务县域统筹，深入推进紧密型县域医疗卫生共同体建设［2］。县域医共体建设通过不断整合县域内医疗资源，促使优质医疗资源有效下沉到基层，进一步提高县域医疗卫生服务能力［3］，是我国形成有序就医新格局、打造优质高效医疗卫生服务体系的重要举措［4］。作为一种新型医疗卫生服务模式，县域医共体备受关注［5］。查阅文献发现，关于全国大范围县域医共体建设政策文本分析的研究尚未见报道。基于此，本研究通过扎根理论，对省级政府出台的县域医共体建设政策文本进行分析，构建县域医共体建设政策支持框架，以期为各省推进县域医共体建设提供参考。

1资料与方法

1.1 资料来源

将“县域医疗卫生共同体（省份名称）”“县域医共体（省份名称）”作为关键词，在除港澳台外31个省（自治区、直辖市）的省级政府网站、省级卫生健康委官方网站及北大法宝数据库进行检索。需要说明的是，山东、浙江、陕西、湖北4个省份在国家指导方案下发之前就已发布推进县域医共体建设的意见。除去13份未公开发布无法获得的政策文件外，最终共纳入18份政策文本，见表1。

1.2 研究方法

扎根理论是一种生成性归纳法，通过逐字逐行对原始资料进行编码，从中归纳出概念和范畴，最终生成理论［6］。本研究运用Nvivo 12 Plus软件的词频和编码功能对18份县域医共体建设政策文本进行开放式编码、主轴编码、选择性编码。

基于扎根理论的县域医共体建设政策文本分析——马芳马蕊吴瑶等《中国卫生质量管理》第31卷第10期（总第203期）2024年10月基于扎根理论的县域医共体建设政策文本分析——马芳马蕊吴瑶等《中国卫生质量管理》第31卷第10期（总第203期）2024年10月2结果

2.1 词频分析

词频是指某个词在全部政策文本中出现的次数。词云图能够通过可视化方式将词频显示出来，图中词汇字体越大，表明该词出现的频次越高。剔除无实际含义的词汇，生成词云图（图1），“医疗”“卫生”

“服务”“管理”“县域”“县级”“基层”“医院”“机构”“健康”等词汇出现频次较高。

2.2 编码分析

2.2.1 开放式编码 开放式编码是对原始资料的语句进行对比缩编，重组为新的概念或范畴［7］。将18份县域医共体建设政策文本导入Nvivo 12 Plus软件，进行开放式编码，通过不断整理与分析，归纳出185条原始语句。为了保证研究质量，剔除仅有1个参考点的概念，最终形成120个概念和28个范畴，见表2、表3。

2.2.2主轴编码" "主轴编码是扎根理论中的二级编码，在完成开放式编码后，对初始范畴进行归纳总结，明确初始范畴之间的内在逻辑关系［6］。通过不断剖析各范畴之间的因果联系，最终形成11个主范畴，见表4。

2.2.3选择性编码" "选择性编码是对主范畴再次进行提炼总结，从而归纳出核心范畴，以故事线的方式分析各范畴之间的逻辑线索，最后得到实质性理论框架［8］。本研究核心范畴包括总体要求、运营管理、服务整合和保障支持4个维度（表5），省级政府推进县域医共体建设政策支持框架见图2。

2.3 理论饱和度检验

饱和度检验是判断编码继续或停止的标准［9］。若分析过程中没有产生新的概念，便认为理论达到饱和。本研究在完成三级编码后，随机抽取政策文本语句，进行饱和度检验，并未发现新的概念或范畴，判断该理论饱和。

3讨论

本研究运用扎根理论，通过Nvivo 12 Plus软件对收集到的18个省级政府公开发布的县域医共体政策文本进行分析，构建省级政府推进县域医共体建设的政策支持框架。该框架由总体要求、运营管理、服务整合和保障支持4个维度组成，即县域医共体通过责任、管理、服务和利益的整合，使不同的医疗和健康服务机构紧密“联”在一起［10］。

3.1落实总体要求，形成责任共同体

总体要求是推进县域医共体建设的风向标，可以明确县域医共体建设的思想路线和实施路径，起着系统性和全局性的指导作用。总体要求涵盖了思想引领、基本原则、实施目标3个主范畴。其中，思想引领要求坚持习近平新时代中国特色社会主义思想，深入贯彻党中央决策部署，稳步推进乡村振兴战略。基本原则突出政府责任，以人民为中心，以公益为导向，旨在减轻群众疾病负担，增强群众获得感。实施目标则展示了省级政府结合实际制订推进县域医共体建设的年度计划，从初步试点到县域全覆盖，通过县乡村三级融合，建立新型医疗卫生服务体系，提高县域内就诊率［11］。综上，提出建议如下：第一，政府要发挥主导作用，做好顶层设计，加强三医联动，为县域医共体建设提供有力保障。例如，江苏省颁布了《江苏省基层卫生条例》，使得基层卫生体系建设和运行保障等工作有法可依，助力县域医共体建设；第二，政府通过转变职能，理顺政府、卫生健康部门、医共体三方的权责利关系，形成责任共同体；第三，政府需落实办医责任，明确各个部门职责，实行管办分开，给予医共体一定经营自主权［12］；第四，既要防止以“拉郎配”方式［13］组建县域医共体，又要避免出现独家垄断现象。例如，浙江省卫生健康委提出了“共同管理、分级指导、协同服务、责任同担、效益共享”的公共卫生机构融入医共体的发展模式，可以为各省市在形成责任共同体的进程中提供思路［14］。

3.2统一运营管理，打造管理共同体

县域内不同层级医疗卫生机构各自为政，不利于形成有序就医格局，而统一运营管理是提高县域医共体紧密性的重要手段。运营管理包括县域医共体制度建设、人员激励两个主范畴。制度建设是按照医疗资源分布现况，明确县域医共体的组织框架，制订各项制度和章程，以保证相关工作高效开展。医疗卫生人才是提供医疗卫生服务的核心主体，是决定医疗服务能力和质量的关键所在［15］。人才激励主要通过人员编制管理，完善人才培养制度，从而激励卫生技术人才主动下沉基层。例如，浙江省东阳市在医共体内建立“人才池”，将原本由各基层医疗卫生机构独立招人的人才引进模式调整为全市“统招共用”，经过培训分别轮转到山区、半山区、城区工作，并为其提供“工作在乡下、生活在城里”的待遇［16］。综上，建议在医共体内部成立专门的决策机构，如医共体管理委员会或理事会（牵头医院院长担任会长），由其负责制订相应管理章程，决策医共体重大事项。同时，政府将部分管理权限下放给管理委员会或理事会，在医共体内部实现人财物的统一管理和县域医疗服务的同质化管理，打造管理共同体，逐步提高县域医共体整体运行效率。例如，山西省为实现县域内全部医疗机构一体化强化了政府办医职能，各县通过健全医院管理委员会工作机制，落实政府领导、保障、管理、监督4项责任，保证政府投入规模只增不减［17］。此外，山西省组建医疗集团人力资源、财务管理、医保管理等管理中心，整合建立医疗集团医学检验、放射影像、消毒供应、药品供应保障、公共卫生管理等业务中心，统一调配医技资源，实现区域资源共享［18］。

3.3推进服务整合，构建服务共同体

服务整合是一项复杂的系统工程，涉及县域内所有医疗卫生服务，是县域医共体建设的核心环节。服务整合包括资源共享、有序就医两个主范畴。其中，资源共享包括技术人才下沉、信息共建共享、检查检验结果互认、药品统一采购分配等环节。患者有序就医新格局可以通过落实分级诊疗制度和双向转诊制度来实现。对此，提出建议如下：一是建立集医疗与预防为一体的县域防治网络，形成服务共同体；二是健全县域医疗卫生服务共享机制，如建立开放共享的病理诊断和医学检验中心，实现人员、技术、设备、检查检验结果、信息共享；三是不断对县域医共体内服务进行重组，优化就诊流程，为居民提供一体化服务；四是医共体牵头医院与成员单位签订双向转诊协议，为患者提供高效便捷的转诊服务，同时关联转诊信息系统，实现转诊记录可查。例如，安徽省实施“两包三单六贯通”模式，“两包”即将城乡居民医保基金、基本公共卫生服务经费按人头总额预算打包给医共体，结余留用合理超支分担;“三单”即政府办医责任清单、医共体内部运行管理清单和外部治理综合监管清单；“六贯通”即医共体在专家资源、医疗技术、药品保障、补偿政策、双向转诊、公卫服务等6个方面上下贯通［19］。

3.4加大保障支持，建立利益共同体

加大保障支持是县域医共体建设的动力源泉。保障支持包括财政支持、医保支付、监督考核、舆论宣传4个主范畴。财政支持主要为加大财政投入力度及落实财政补助。医保支付主要是指在医保基金总额预付下，探索多元化医保支付方式。监督考核表现为监督评估和责任追究，将考核结果与成员单位资金拨付及评先评优等挂钩。舆论宣传表现为通过宣传教育，获得居民对县域医共体的支持。综上，提出建议如下：第一，构建利益共同体，形成收益共享、风险共担的利益分配与合作机制，促使县域内不同级别医疗机构自愿推动医共体建设［20］；第二，强化政府投入保障和财政支持力度，持续改善基层医疗设施条件，保障县域内医疗机构健康发展；第三，不断探索县医院、乡镇卫生院及村卫生室之间的差异化报销制度，引导参保人员理性就医，提高医保基金合理利用率。例如，四川省制定支持分级诊疗的医保报销政策，设置不同等级医疗机构的起付标准和报销比例，医院等级越高，起付线越高，报销比例相应越低，合理拉开报销差距［21］；第四，建立医共体建设动态考核评价机制，引入第三方监管组织，定期对医共体运行情况进行评价。例如，陕西省彬州市聘请第三方专业机构对医共体各成员单位绩效发放进行统一管理，实行管理岗位“年薪制”、全员“工分制”绩效管理模式，发挥绩效激励引导作用［22］；第五，政府及医共体成员单位可利用电视、网络等多种渠道，加大医共体宣传力度，逐步转变居民传统就医观念，助力县域医共体建设。

参考文献

［1］中华人民共和国国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要［N］.人民日报，2021-03-13（01）.

［2］中共中央 国务院.关于做好2022年全面推进乡村振兴重点工作的意见［EB/OL］.（2022-02-22）［2024-04-23］.https：//www.gov.cn/zhengce/2022-02/22/content_5675035.htm.

［3］徐萍萍，赵 静，李春晓，等.政策工具视角下我国县域医共体政策文本分析［J］.中国卫生质量管理，2023，30（5）：99-104.

［4］路定珍，陈家应.县域医共体模式下龙头医院持续发展策略分析［J］.中国卫生质量管理，2023，30（7）：91-94.

［5］孙" 煜，谢丽娟，李文敏，等.同质化视角下我国县域医疗共同体建设的探讨及思考［J］.中国卫生事业管理，2021，38（5）：331-333，338.

［6］朱西敏，胡银环，程思雨，等.基于扎根理论的三级公立医院医生门诊工作流程影响因素研究［J］.中国医院管理，2022，42（4）：57-60，65.

［7］袁成菊，王寅生，蒲海峰，等.基于扎根理论的遵义市9家医疗机构胸痛中心建设现状及发展策略研究［J］.医学与社会，2022，35（3）：15-20.

［8］谢平茹，陈超亿，付" 谦，等.县域医共体在新型冠状病毒肺炎疫情防治中发挥的作用与面临的挑战：基于扎根理论的研究［J］.卫生软科学，2022，36（1）：26-31.

［9］刘丽杭，岳" 鑫.地方政府政策如何促进医疗联合体建设：基于扎根理论的政策文本研究［J］.中国卫生政策研究，2019，12（9）：19-24.

［10］崔月颖，周" 驰，施利杰，等.我国县域医共体建设利益相关政策工具的应用和演变：基于胡德分类［J］.中国卫生政策研究，2022，15（3）：37-44.

［11］郭" 贺，戴力辉，高晶磊，等.我国县域医疗共同体建设实效评价［J］.中国医院管理，2021，41（2）：14-17，26.

［12］赵凌波.宁波市县域医共体治理机制改革实践及优化策略分析：基于新公共服务理论视角［J］.中国卫生质量管理，2021，28（6）：102-105.［13］薛俊军，钱" 晨，王存慧，等.现代医院管理制度视角下的紧密型县域医共体建设探讨［J］.卫生软科学，2021，35（2）：20-23.

［14］浙江省卫生健康委.关于征求《关于强化县域医共体公共卫生工作的指导意见》（征求意见稿）的通知［EB/OL］.（2019-05-31）［2024-04-23］.https：//wsjkw.zj.gov.cn/art/2019/5/31/art_1229123474_46 8567.html.

［15］周" 倩，鞠" 珂，赵晓恒，等.我国紧密型县域医共体典型模式比较及实现条件分析：基于“三圈理论”视角［J］.卫生软科学，2022，36（1）：12-16.

［16］荆楚网.全国基层卫生健康综合试验区达12个 破解基层医疗卫生机构招人留人难题［EB/OL］.（2023-03-28）［2024-04-23］.http：//news.cnhubei.com/content/2023-03/28/content_15628612.html.

［17］山西省卫生健康委.山西省保障和促进县域医疗卫生一体化办法［EB/OL］.（2020-12-16）［2024-04-23］.http：//wjw.shanxi.gov.cn/zfxxgk/fdzdgknr/flfg/dfxfg/202203/t20220309_5279287.shtml.

［18］新华网.山西医改走出县乡一盘棋 县域医疗资源年内盘活重组［EB/OL］.（2017-06-15）［2024-04-23］.http：//wjw.shanxi.gov.cn/xwzx/wjyw/202203/t2 0220310_5293557.shtml.［19］张静雯.紧密型县域医共体建设政策优化策略研究［D］.合肥：安徽医科大学，2022.

［20］黄胜利.当前县域医共体建设存在问题及对策思考［J］.中国农村卫生事业管理，2019，39（12）：838-841.

［21］四川省医疗保障局，四川省财政局，四川省卫生健康委，等.关于推进紧密型县域医疗卫生共同体医疗保障管理改革的意见（试行）：川医保发〔2020〕11号［EB/OL］.（2020-06-07）［2024-04-23］.https：//ylbzj.sc.gov.cn/scsybj/nc02 0100/2020/7/7/7d522eeed7d84b0d86339f ab19c0859c.shtml.

［22］咸阳市医疗保障局.咸阳日报：我市实现紧密型县域医共体建设全覆盖［EB/OL］.（2023-11-21）［2024-04-23］.http：//ybj.xianyang.gov.cn/xwzx/xwdt/202 311/t20231121_1701651.html.

通信作者：

蔡加春：新疆医科大学第一附属医院昌吉分院主任医师

E-mail：13565607389@163.com

收稿日期：2024-04-26

修回日期：2024-07-10

责任编辑：任红霞