大血管闭塞性急性缺血性脑卒中病人血管介入机械取栓治疗预后的影响因素

摘要" 目的：探讨大血管闭塞性急性缺血性脑卒中（AIS）病人血管介入机械取栓治疗后90 d预后影响因素。方法：选取2020年1月—2022年7月于贵州医科大学附属金阳医院行血管介入机械取栓治疗的132例大血管闭塞性AIS病人作为研究对象，其中住院期间死亡8例，失访2例，血管未通3例，对最后纳入统计分析的共119例病人进行随访，根据病人预后情况分为预后良好组与预后不良组。采用多因素Logistic回归分析大血管闭塞性AIS病人血管介入机械取栓治疗预后的影响因素。绘制受试者工作特征（ROC）曲线，分析出院时美国国立卫生研究院脑卒中量表（NIHSS）评分对大血管闭塞性AIS病人血管介入机械取栓治疗预后的预测价值。结果：119例病人中预后良好56例（47.1%），预后不良63例（52.9%）。经单因素分析显示，两组入院时NIHSS评分、入院格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分、术后NIHSS评分、梗死体积、三酰甘油、血尿酸、随机血糖、脑卒中相关肺炎、脑疝形成、出血转化、出院时改良Rankin量表（mRS）评分、出院时NIHSS评分进行比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。多因素Logistic回归分析结果显示，出院时NIHSS评分、出血转化、低血尿酸水平、脑卒中相关肺炎是大血管闭塞性AIS病人血管介入机械取栓治疗预后不良的独立影响因素（P＜0.05）。ROC曲线分析显示，出院时NIHSS评分的ROC曲线下面积（AUC）为0.925，敏感度为0.794，特异度为0.946。结论：出院时NIHSS评分、出血转化、低血尿酸水平是大血管闭塞性AIS病人血管介入机械取栓治疗后90 d预后不良的影响因素。出院时NIHSS评分可有效预测大血管闭塞性AIS病人血管介入机械取栓治疗的预后情况。

关键词" 大血管闭塞；急性缺血性脑卒中；血管介入机械取栓治疗；血尿酸；影响因素

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.19.028

大血管闭塞性急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）往往预后较差，如偏瘫、意识障碍甚至死亡。由于其病死率高、致残率高、复发率高，已成为临床第一大死因［1］。因此，尽早完成血管再通对挽救缺血半暗带、改善预后有着非常重要的意义。近几年国外多项研究表明，合理筛选急性大血管闭塞病人进行早期的血管介入机械取栓治疗，可明显改善康复效果［2-7］。得益于脑卒中绿色通道的开通，手术前时间已经大量缩短，不过尽管超过70%的病人实现了血管再通，但预后良好率仍然低于50%［8］。因此，本研究探讨大血管闭塞性AIS病人血管介入机械取栓治疗预后的影响因素。

1" 资料与方法

1.1" 研究对象

回顾性收集2020年1月—2022年7月在贵州医

基金项目" 贵州省卫生健康委科学技术基金项目（No.zwjkj2020-1-012）

作者单位" 1.贵州医科大学临床医学院（贵阳 550004）；2.贵阳市第二人民医院/贵州医科大学附属金阳医院（贵阳 550081）；3.贵州医科大学附属医院

通讯作者" 孙萍，E-mail：956350990@qq.com

引用信息" 蒋雅，孙萍，伍国锋，等.大血管闭塞性急性缺血性脑卒中病人血管介入机械取栓治疗预后的影响因素［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2024，22（19）：3601-3607.

科大学附属金阳医院接受血管介入机械取栓治疗的132例急性颅内大血管闭塞性AIS病人临床和影像学资料。纳入标准：1）符合AIS的诊断标准；2）起病时间＜24 h；3）年龄＞18岁；4）入院时美国国立卫生研究院脑卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）评分≥8分；5）病人及家属签署手术知情同意书；6）血管再通成功；7）病例资料完整。排除标准：1）有活动性出血；2）失访病人；3）凝血功能异常；4）住院过程中死亡的病人。

1.2" 方法

1.2.1" 一般资料

性别、年龄、体质指数（BMI）、心房颤动、高血压、糖尿病、心脏病、脑梗死、脑出血、吸烟史、饮酒史以及NIHSS评分、入院时格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）评分。

1.2.2" 临床资料

手术方式、发病-入院时间、发病-手术时间、入院血压、梗死体积、闭塞血管位置、脑卒中分型以及脑卒中相关肺炎、消化道出血、脑疝、出血转化等。

1.2.3" 实验室资料

白细胞、血小板、C反应蛋白、中性粒细胞/淋巴细胞、血清钙、血清镁、血清钾、血清钠、凝血酶原时间、凝血酶时间、部分活化凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）、三酰甘油、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、血尿酸、同型半胱氨酸、随机血糖等。

1.2.4" 随访及预后指标

术后对病人进行3个月的随访，均以电话随访完成。预后良好：改良Rankin量表（mRS）评分≤2 分；预后不良：mRS评分3～6分或再次发生脑梗死或脑出血事件。根据病人预后情况分为预后良好组与预后不良组。

1.3" 统计学处理

采用SPSS 26.0软件进行统计学处理。符合正态分布的定量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；不符合正态分布的定量资料用中位数和四分位数［M（P25，P75）］表示，采用非参数检验。定性资料采用χ2检验或Fisher确切概率法。采用多因素Logistic回归分析大血管闭塞性AIS病人血管介入机械取栓治疗预后的影响因素。绘制受试者工作特征（ROC）曲线，分析出院时NIHSS评分对大血管闭塞性AIS病人血管介入机械取栓治疗预后的预测价值。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2" 结" 果

2.1" 两组一般资料的单因素分析

排除住院期间死亡8例，失访2例，血管未通3例，共纳入119例病人，其中男71例（59.6%），女48例（40.3%），预后良好56例（47.1%），预后不良63例（52.9%）。预后良好组与预后不良组入院时NIHSS评分、术后NIHSS评分、入院时GCS评分、出院时NIHSS评分、出院时mRS评分比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

2.2" 两组临床资料的单因素分析

两组梗死体积、脑卒中相关肺炎、脑疝形成、术后出血转化比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

2.3" 两组实验室指标的单因素分析

两组三酰甘油、血尿酸、随机血糖比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。详见表3。

2.4" 大血管闭塞性AIS病人血管介入机械取栓治疗预后的Logistic回归分析

以病人预后为因变量（预后不良＝1，预后良好＝0），以单因素分析中差异有统计学意义的指标为自变量，进行Logistic回归分析，结果显示，出院时NIHSS评分、出血转化、低血尿酸水平、脑卒中相关肺炎为大血管闭塞性AIS血管介入机械取栓治疗病人预后的独立影响因素（P＜0.05）。详见表4。

2.5" 出院时NIHSS评分对大血管闭塞性AIS血管介入机械取栓治疗病人预后的预测价值

ROC曲线分析显示，出院时NIHSS评分的ROC曲线下面积（AUC）为0.925，敏感度为0.794，特异度为0.946，截断值为8.50分。详见图1。

3" 讨" 论

2014年有研究报道，全球脑卒中发生率在高收入国家减少了22%，而在低收入国家反而增加了22%［9］，仍是全球致残、致死最主要的疾病。目前，相比于静脉溶栓，颅内大血管闭塞的血管内介入治疗更为有效［10］，然而尽管血管介入的水平不断提高，但术后并发症及病死率仍较高，严重影响了病人90 d的良好预后率［2，11］。其重要因素包括手术时间、病人的临床状态、影像特征和实验室检查结果等。

既往有研究表明，大血管闭塞性脑梗死的手术有效再通率为90%左右，但术后3个月功能恢复良好率为46.9%［12］，与本研究中预后良好率（47.1%）相当。此外，Bourcier等［13］的一项研究表明，到达脑卒中血管内中心后，治疗效果随着时间的推移而下降，手术再通治疗每延迟30 min，预后良好率降低11%［14］。而在本研究中，入院时间、手术再通时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），这可能跟样本量有关。较大梗死体积反映病人病情严重程度，在一项配对的病例对照研究中，影像学梗死体积大的病人血管介入机械取栓治疗90 d后功能恢复情况往往欠佳［15］。而术后血压管理欠佳则可能导致更快的梗死进展和更大的最终梗死体积［16］。本研究中，预后不良组梗死体积明显大于预后良好组。高NIHSS评分也能反映病人病情严重程度，是预后预测因子和反映神经损伤严重程度的指标［17-18］。有相关研究表明，随访病人中，62.4%的病人术后第2天NIHSS评分有改善，表明第2天NIHSS的改善与较好的结局和3个月后的存活率相关［19］。在本研究中，入院时NIHSS评分较高提示急性脑梗死的严重程度和神经受损情况，两组入院时、术后及出院时NIHSS评分比较差异均有统计学意义，且多因素Logistic回归分析显示，出院时NIHSS评分是接受血管介入机械取栓治疗的大血管栓塞性AIS病人预后的独立危险因素（P＜0.05），本研究显示，出院时NIHSS评分的截断值为8.50分，ROC曲线下的面积为0.925。

脑卒中相关肺炎是AIS后常见的并发症之一，血管介入机械取栓治疗病人的脑卒中相关肺炎发生率为13.3%～19.6%［20-21］。Zhu等［22］研究发现，接受血管介入机械取栓治疗后合并脑卒中相关肺炎的AIS病人的预后明显较差，死亡率增加。因此，识别血管介入机械取栓治疗后脑卒中相关肺炎的危险因素是必要的。在本研究中，预后不良组脑卒中相关肺炎发生率明显高于预后良好组（P＝0.001）， 多因素Logistic回归分析显示，脑卒中相关肺炎是大血管闭塞性AIS病人血管介入机械取栓治疗预后不良的独立危险因素（P＜0.001）。

本研究中，预后良好组血尿酸高于预后不良组，多因素Logistic回归分析显示，血尿酸为大血管闭塞性AIS病人血管介入机械取栓治疗预后不良的独立危险因素（P＜0.001）。尿酸是嘌呤代谢紊乱的最终产物。在以往的研究中，尿酸升高与心脑血管疾病、慢性肾衰竭和高血压密切相关，提高脑梗死病人不良预后发生率［23］。而最近有研究认为尿酸主要是一种血管保护化合物，这种作用可促进神经保护功能进而改善预后［24］。2014年的URICO-ICTUS试验证实，在421例脑梗死病人中，在症状出现4.5 h内接受注射用阿替普酶（rt-PA）治疗的单次90 min输注1 g 血尿酸是安全的，具有神经保护的作用［25］。现在也有相关文献支持外源性给予尿酸可以清除血管中的活性氧，对脑梗死病人神经功能有保护作用，可作为血管介入机械取栓治疗的辅助治疗［26］。除此之外，本研究还发现，预后不良组随机血糖水平高于预后良好组，差异有统计学意义（P＝0.031）。另外，近年来相关研究表明，接受机械取栓治疗的AIS病人，入院时高血糖增加了预后不良风险［27-29］。2020年有前瞻性研究表明，入院高血糖病人在接受血管介入机械取栓治疗后，90 d的不良预后、死亡率和出血性转化的风险显著增加［30］。因此，住院期间血糖水平可认为是血管介入机械取栓治疗病人不良结局的可预测、可干预的指标。血脂水平与脑卒中严重程度的关系存在争议。既往普遍认为三酰甘油可抑制高密度脂蛋白的抗炎和抗动脉粥样硬化作用，最终损伤内皮细胞［31］。有研究认为高水平的三酰甘油容易引起更严重的脑卒中［32］。而另外有一些研究则认为，三酰甘油水平较低病人更严重的脑卒中风险较高［33-34］，较低的三酰甘油或较高的高密度脂蛋白胆固醇预示较严重的脑卒中。

有研究表明，脑梗死的恶性进展与再灌注后的状态无关，这表明无论再通的程度如何，大面积脑梗死大都会伴随脑疝形成［35］。Rumalla等［36］的研究也表明，在大血管闭塞病人中，不可逆转的脑梗死脑实质肿胀导致的恶性脑水肿进而发生脑疝，因此主张早期血运重建，以保存可挽救的脑组织，避免脑细胞过度水肿。出血转化是血管介入机械取栓治疗最常见并发症，有研究表明，AIS病人介入取栓术后出血转化的发生率可达10.0%～49.5%［37］，其发生率高、危害性大，不少研究认为，出血转化的发生及加重严重影响病人预后［38-39］。本研究分析表明，出血转化是大血管栓塞AIS病人血管介入机械取栓治疗后预后不良的独立危险因素。

综上所述，出院时NIHSS评分、出血转化、低血尿酸水平、脑卒中相关肺炎为大血管闭塞性AIS病人血管介入机械取栓治疗预后的独立影响因素，根据病人病情变化可酌情延长住院天数。

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（收稿日期：2023-01-02）

（本文编辑郭怀印）