老年左室射血分数保留的心力衰竭诊断和治疗的研究进展

摘要"" 综述射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）的诊断以及治疗现状。HFpEF属于一种类型较为特殊的心力衰竭，主因是心脏舒张功能障碍导致的淤血，其死亡率与再住院风险均较高。对于老年病人而言，由于身体机能的减退以及对受损组织修复功能下降，治疗方案面临更大的挑战。对HFpEF的疾病特征以及治疗进展进行充分的了解，因此，对于疾病的预防以及治疗方案的选取具有重要意义。

关键词"" 射血分数保留的心力衰竭；老年人；诊断；治疗；临床特征；综述

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.19.016

2016年急性与慢性心力衰竭诊治指南根据病人的左室射血分数（LVEF）值将心力衰竭分为3种类型，包括射血分数降低的心力衰竭（heart failure with reduced ejection ejection fraction，HFrEF）、射血分数中间值的心力衰竭（heart failure with mid-range ejection fraction，HFmrEF）以及射血分数保留的心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）［1］。HFpEF属于一种老年病，在女性中较为多见，其中合并高血压、2型糖尿病、心房颤动等疾病者具有较高的发病率，且该疾病同吸烟也存在有一定的关联性。同常规心力衰竭的临床症状相似，HFpEF病人发病时会伴随呼吸困难、咳嗽咳痰、乏力头晕、少尿以及肾脏损害等症状［2］。目前，HFpEF没有单一的非侵入性诊断标准，在一般情况下，初始评估联合超声心动图测量、血流动力学检查基本可对疾病进行初步的诊断和评价。有研究分析指出，女性的心脏结构相比男性更容易发生左室向心性肥厚，伴随着室壁厚度的增加、管腔逐渐窄小，此类解剖学结构的改变更容易使病人发生舒张功能障碍［3］。体质指数（body mass index，BMI）与HFpEF的发病存在密切关联，分析其原因，肥胖同心脏异常的结构与功能相关，BMI越大，左心室质量越大，越容易造成左室肥大，因此左室舒张功能不全的程度较高。另外，高脂肪组织也通过全身炎症和微血管稀疏的表现对左室舒张功能造成损害，上述过程可能导致心室功能受限，使左室充盈压力增加。发生HFpEF病人大多伴随一种或多种不同程度的基础性疾病。为了进一步探究HFpEF的诊断以及治疗

作者单位" 四川大学华西医院（成都 610000），E-mail：m15982407892_2@163.com

引用信息" 张丽颖.老年左室射血分数保留的心力衰竭诊断和治疗的研究进展［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2024，22（19）：3548-3551.

进展，本研究综述HFpEF的诊断以及治疗现状。

1" HFpEF的发病机制

从发病原理方面分析，HFpEF定义为舒张功能障碍、收缩功能正常或降低，这种情况与心肌重构、炎症反应、间质增生、细胞凋亡密切相关［4-5］。由于高血压、糖尿病以及肥胖等可造成冠状动脉内发生炎症反应，进而引起一系列心肌结构的变化，综合上述原因，HFpEF病人更容易发生2型糖尿病。研究显示，HFpEF不仅仅是由于舒张功能损害，更是由于多种原因导致的全心储备功能受损［6］。其基本机制为心室重构，指心脏受损或发生血流动力学障碍产生应激反应时，心肌细胞以及间质细胞为了适应增加的心脏容量及压力负荷，细胞在数量、结构、功能上发生的改变。一般认为，心室重构与心力衰竭预后呈正相关，因此，评估心脏重构严重程度对心力衰竭病人的病情发展具有重要意义［7-8］。

2" HFpEF的诊断

对于任何出现心力衰竭相关症状和/或体征的病人，应当首先对病人的基本症状、生活习惯以及家族史等内容进行全面了解。上述过程通常在门诊进行，评估内容包括心力衰竭症状和体征、典型的临床和人口统计学情况（肥胖、高血压、糖尿病、老年人、心房颤动）、诊断性实验室检测、心电图、超声心动图。在欧洲心脏病学会（ESC）指南中推荐脑钠肽（BNP），但实际上BNP仅是一个筛选的切点，即BNP水平升高可能有心力衰竭，但水平正常不能排除HFpEF，特别是肥胖病人。因此，在进行初步检查以及评估后，还需一些系统化参数以及具体的指标来进一步诊断。

2.1" 临床表现

目前，临床上针对HFpEF的诊断要点包括：出现心力衰竭的症状和体征、LVEF≥50%、BNP≥35 pg/mL和（或）N末端脑钠肽前体≥125 pg/mL以及符合至少一条相关的结构性心脏病。HFpEF约占慢性心力衰竭的50%［9-10］。

2.2" 实验室检查

2.2.1" 心力衰竭标志物

临床常见的心力衰竭标志物均可对HFpEF的发生发展发挥一定的评估作用。BNP是在心室壁受到扩张或牵拉时由心脏合成的一种肽类激素，由于心肌扩张是刺激BNP释放的主要因素，BNP的释放与心室扩张和压力超负荷成正比，当心血容积增加和左室压力超负荷时即可大量分泌［11］。由于BNP能够反映心脏的代偿功能，是评价心功能的重要标志物，对于诊断心力衰竭、高血压具有十分重要的参考意义。对于HFpEF病人而言，BNP水平会出现明显的升高，且疾病程度越严重，BNP水平升高越明显。尿白蛋白与肌酐比值（urinary albumin to creatinine ratio，UACR）通常应用于评估肾脏病变的情况。UACR水平可帮助明确病人有无微量蛋白尿排泄方面的异常，进而评估是否存在早期糖尿病肾病、高血压肾损伤等。然而，UACR与心力衰竭呈正相关。有研究表明，白蛋白尿与心力衰竭存在密切的关联［12-13］，其中的病理生理学机制是多因素的。源于内皮损伤、肾小管损伤以及基础性疾病共病因素等综合作用，最终由于肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活导致炎症状态以及容量超负荷。

2.2.2" 生化指标

此外，白蛋白尿与心血管疾病之间的关系与炎症状态引起的微血管内皮功能障碍和肝脏脂蛋白生成增加导致的动脉粥样硬化加速有关。由此产生的炎症以及神经激素激活会促进氧化应激和全身血管损伤，并增加心力衰竭的发生或进展风险［14］。另外超敏C反应蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）水平也可反映病人心力衰竭发生风险，作为一种时非特异性炎症标志物，hs-CRP在机体发生感染时会明显升高，另外有研究显示，hs-CRP水平上升与心血管不良事件发生率相关［15］。

2.2.3" 凝血指标

D-二聚体是一类纤维蛋白降解产物，其水平升高表明体内存在高凝状态以及继发性纤维蛋白溶解亢进。D-二聚体升高提示微血栓形成、血液流动缓慢以及血液淤滞等，上述改变可提示病人在短期内心血管事件发生的危险性增加。有研究表明，血液淤滞、心室增大、毛细血管压力增大等因素是除了炎症、神经内分泌激活、内皮功能障碍以及心律失常之外导致心力衰竭病人发生血栓栓塞的危险因素［16］。综合上述分析，病人发生HFpEF后，BNP、UACR、hs-CRP以及D-二聚体均会出现变化，且通过上述指标的变化幅度同样能够评估HFpEF病人发病的严重程度，然而上述指标仍缺乏特异性，因此，不可应用于HFpEF病人与其他类型心力衰竭的鉴别诊断。

2.3" 影像学检查

对于HFpEF的检查还包括运动负荷超声心动图、静息/运动时的侵入性血流动力学监测等。负荷超声心动图广泛应用于冠状心动图的诊断、已确诊病人的预后评估以及危险分层、劳力性呼吸困难、缺血部位的评估、瓣膜狭窄程度的评估、冠状动脉储备功能评估等。然而，在检查过程中病人心脏负荷增加，少数病人可发生恶性心律失常以及晕厥等。因此，在实际应用过程中需根据病人实际情况考量并遵循严格的适应证，尤其对于老年病人需格外注意基础疾病。

3" HFpEF病人的治疗进展

对于一般心力衰竭病人而言，常规治疗方法包括生活方式管理、休息与活动、药物治疗等［17-18］。首先在生活习惯以及生活作息方面，监测体重变化，在饮食上应当限制钠盐的摄入以避免水钠潴留，增加维生素、蛋白质以及高质量糖类的摄入，避免摄入精细糖以及过多的脂肪。肥胖以及BMI偏高可能与HFpEF的发病存在密切关联，因此，体重的降低能够在一定程度可防止疾病的进展。然而对于临床症状较为典型的病人，还需进行进一步治疗。

3.1" 药物治疗

药物治疗是心力衰竭病人十分常用的治疗方法。然而，由于病人个体差异较大，用药治疗方案不存在绝对的最好、最快、最有效的方案，除常用的非处方药物之外，应在临床医师的指导下，充分结合个人病情情况，选择最为合适的药物进行治疗。对于HFpEF病人而言，较为常用的药物包括利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂、β受体拮抗剂、正性肌力药、硝酸酯类药、抗凝以及抗血小板药物等。在上述常用的药物中，利尿剂是治疗HFpEF的一线药物［19］。由于HFpEF病人心室舒张末期内径及每搏量均增加，同时伴有多种并发症，上述因素均可能增加心脏的前负荷。利尿剂通过抑制肾小管特定部位钠或氯的重吸收，消除心力衰竭时出现的水钠潴留［20］。Yip等［21］研究表明，利尿剂能够明显改善LVEF正常的心力衰竭病人的临床症状和体征，降低脑钠肽前体水平，进而改善病人在1年内的生活质量。β受体阻滞剂能够控制心率、延长舒张期、改善充盈并增加舒张末期容积，与此同时，用药能够抑制交感神经的血管收缩作用，有效控制病人心率［22］。在此过程中，病人的心肌缺血症状明显改善，上述过程有助于病人受损心脏组织的修复，进而促进其临床症状的缓解。血管紧张素转化酶抑制剂具有降低血压的作用，适用于心血管疾病合并靶器官损伤的病人。此类药物主要抑制由肾素-血管紧张素-醛固酮系统长期激活造成的细胞外机制胶原纤维含量和心肌僵硬度增加［23］。欧洲心脏学会指南明确指出，此类药物能够直接改善舒张功能以及心脏伸展性，并可通过降低血压和改善心室肥厚以及纤维化对病人产生长期的益处。

3.2" 中医治疗

对于老年病人而言，机体自身的修复功能以及免疫屏障功能均存在不同程度的下降，较年轻病人存在更高的并发症发生风险以及预后不良风险，因此，在用药的选取方面需尤其注意病人的基础疾病、外周组织器官功能以及药物不良反应等多方面的问题。有研究表明，相比使用某一类单一药物进行治疗，采用多种药物联合进行治疗具有更好的疗效［24-26］。另外，大量学者从中医学的角度对HFpEF的治疗方案进行了探讨，并取得了一定的成果。中医认为，心力衰竭的发病多因久病耗伤、感受外邪、七情所伤、劳倦内伤等因素导致心阳亏虚。病人血运无力、瘀滞在心、血脉不通时，水津回流受到抑制，进而导致心力衰竭的发生。对病人的气虚血瘀证进行治疗，有助于提高左心室排血量、提高心肌的耐缺氧能力，同时促进病人微循环［27-28］。周爱民等［29］运用保元汤合血府逐瘀汤治疗HFpEF取得了良好的疗效。方中运用人参、黄芪、桃仁、红花等大量益气活血中药，能够有效改善气虚血瘀型心力衰竭症状、减少心肌细胞凋亡、抑制心室结构重塑。陈彤等［30］运用参芪保心汤治疗HFpEF气虚血瘀证病人，同样取得了十分理想的治疗效果。心气虚是本病的根本病机，补益心气，气能行血并推动血液的正常运转，因此增加心排血量可以改善心脏功能、缓解心力衰竭的临床症状，上述研究也进一步证明中医辨证论治对HFpEF病人具有很高的应用价值。

3.3" 机械治疗

在过去的十几年中，HFpEF的患病率呈现持续升高的趋势。虽然药物治疗在临床上应用广泛，且能够在一定程度上缓解病人临床症状，单纯使用传统治疗方案在部分病例中疗效欠佳。因此，通过新的技术手段以及治疗途径对此类心力衰竭展开系统的治疗，对于提升治疗效果、提高治疗有效率具有十分重要的作用。非药物类治疗同样也可改善HFpEF病人临床症状，产生间接的治疗效果。近年来，随着机械治疗HFpEF的研究取得不断进展，新的技术和器械不断涌现。肺动脉压力监测通过右心导管永久性地定植于病人的肺动脉分支，以监测每日的血流动力学参数，根据参数变化情况为病人的治疗决策提供指导；机械循环辅助是在病人心房之间建立可控的单向分流以减少运动诱发的心室压力升高，进而缓解HFpEF病人的临床症状，且分流装置的置入能够增加运动时间以及最大运动负荷，以改善病人接受锻炼效果以及治疗过程的主观体验，进而间接促进HFpEF病人的康复。有研究表明，对于HFpEF病人而言，左心房压力升高具有核心作用，能够导致肺静脉压以及肺动脉压升高。器械治疗的关键在于降低左心房的压力。结合HFpEF病人的解剖学调整，扩大舒张期左心室容积对于疾病的治疗提供了新的思路，左心室扩张器是专注于从内部或者外部扩展左侧心室的设备，目前常用的左室扩张器包括链接在心内膜上的CORolla以及放置在左心室外膜表面的IMCardia。CORolla的装置构成相对较为简单，该装置的关键在于收缩期时通过室壁压缩对弹性势能进行存储，而在舒张期则从心室内部直接施加膨胀力，并通过弹性臂分配形成沿心室壁和膈膜的外向力，进而发挥扩大舒张期左心室容积的功能。IMCardia是一种弹性自膨胀装置，安装在左心室心外膜表面，舒张期向左心室外表面施加向外的力，将能量从收缩期转移到舒张期，而且不会损害心室收缩功能，扩大左心室容量的同时减低左心室压力，使左心室回血量及射血量增加，减轻左心房及肺静脉负担。

3.4" 血运重建

由于老年病人机体功能相比一般病人出现不同程度的下降，因此需警惕HFpEF病人常见并发症的发生，较为常见的并发症包括心肌缺血、心房颤动、高血压、慢性肾脏疾病以及肥胖等。对于本身已合并高血压、肾脏异常以及肥胖的病人而言，可能加重原有病症，并使病人陷入恶性循环。江雪等［31］研究认为，对于存在潜在缺血性心脏病的HFpEF病人而言，血运重建对于改善病人临床症状、避免心血管功能出现进一步恶化具有重要作用。最近的一项尸检研究表明，HFpEF病人普遍伴发心外膜冠状动脉疾病［32］。采用β-受体阻滞剂以及钙通道阻滞剂的标准用药治疗方案能够缓解病人缺血症状和体征，但对于部分病情较为特殊的病人仍存在局限性。因此，对于合并心外膜冠状动脉疾病的HFpEF病人而言，通过经皮冠状动脉介入治疗以及冠状动脉旁路移植手术，可进行冠状动脉血运重建。然而，由于目前临床上相关研究主要以回顾性分析为主，前瞻性研究受限于病人知情同意情况以及实际操作的展开存在较大的困难，更确切的结论还有待进一步研究证实。

4" 小" 结

HFpEF病人具有同一般心力衰竭病人相似的临床症状，除了呼吸困难、咳嗽咳痰、乏力头晕等症状之外，还可能存在不同程度的肾功能以及其他脏器功能的损害。病人在发病过程中常伴随明显的血清学指标异常。采用BNP、UACR、hs-CRP以及D-二聚体等多种血清学检测指标可对HFpEF的严重程度以及预后进行评估。HFpEF病人需及时调整生活习惯、规律生活作息、控制体重及BMI以避免疾病的进一步恶化。在常用药物中，利尿剂、β受体拮抗剂、血管紧张素转化酶抑制剂均可对HFpEF病人发挥治疗作用。除了营养策略的调整、有针对性的运动训练之外，肺动脉压力监测、机械循环辅助等均可对提升治疗效果、改善病人预后发挥积极的促进作用。在实际治疗过程中，临床医师应综合考虑病人的疾病发展情况、基础疾病、心理状况等多方面因素，并为其选取最为合适的治疗方案。在药物治疗和辅助治疗的基础上，还应当对病人展开充分的健康宣教，帮助其实现体重的控制、生活质量的改善以及运动习惯的养成等。

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（收稿日期：2023-05-21）

（本文编辑郭怀印）