基于PDCA构建专病模板为导向的CAP患者病情严重程度评估体系

[摘要]"目的"探讨以专病病历为导向联合戴明环（plan-do-check-act，PDCA）循环构建社区获得性肺炎（community"acquired"pneumonia，CAP）患者病情严重程度评估体系。方法"选取2022年1月至12月舟山医院呼吸与危重症医学科入院主诊断为CAP的322例住院患者病历，其中PDCA实施前2022年1月至6月CAP患者162例，PDCA实施后2022年7月至12月CAP患者160例。比较PDCA实施前后CAP病情严重程度评估率及平均住院日、人均住院费用变化。结果"PDCA实施后，科室CAP患者肺炎严重程度指数（pneumonia"severity"index，PSI）评估率明显高于实施前，平均住院日低于实施前，人均住院费用低于实施前，差异有统计学意义（Plt;0.05）。结论"基于PDCA的专病病历导向CAP患者病情严重程度评价体系可提高CAP患者病情严重程度评估率，早期识别重症肺炎，有助于降低CAP患者平均住院日及人均住院费用，减轻患者医疗负担，提高患者满意度。

[关键词]"专病病历；PDCA；社区获得性肺炎；肺炎严重指数

[中图分类号]"R563.9""""""[文献标识码]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.35.021

社区获得性肺炎（community-acquired"pneumonia，CAP）病情严重程度评估可反映医疗机构对CAP"患者住院指征把握能力及对医疗资源的管理能力，是医疗质控的一项重要参数。2023年国家医疗质量安全改进目标的通知中2022年、2023年呼吸内科专业质控改进目标均为提高住院CAP患者病情严重程度评估率[1-2]。本研究旨在通过呼吸与危重症医学科以专病病历为导向联合PDCA循环管理法分析住院CAP患者病情严重程度评估率，降低CAP患者平均住院日及人均住院费用情况。

1""资料与方法

1.1""资料选取

运用医院住院管理系统（hospital"information"system，HIS）统计2022年1月至12月舟山医院呼吸与危重症医学科入院主诊断为CAP的322例住院患者的病历资料，其中PDCA实施前2022年1月至6月CAP患者162例，PDCA实施后2022年7月至12月CAP患者160例。

1.2""研究方法

成立质量持续改进小组，组织项目组成员召开会议，采用头脑风暴的形式分析原因得出2022年1月至6月科室CAP患者病情严重程度评估低的主要原因：①科室无CAP患者病情严重程度评估管理流程；②肺炎严重程度指数（pneumonia"severity"index，PSI）评分量表操作复杂；③医师认知不到位；④科室无督查及反馈；⑤评估量表未纳入HIS系统。根据5个主要原因，科室修订CAP患者病情严重程度评估管理制度，组织召开会议，制定下一步的改进策略，明确项目组成员各项工作的分工及完成时间。①建立CAP专病病历模板：改造通用入院记录书写模板，增设病历半结构化录入单元及专科查体。"""②结构化病历特点书写，增加病情严重程度评估项目：PSI评分及风险分层，临床医生对初步诊断CAP患者仅需创建PSI评分表，在表单内逐一勾选选项，系统自动统分及危险分层，评估结果可同步到首程。③构建科室PSI评估三级管理模式：一级医师评估，二级医师审核，三级医师督查。全科室分层次再次学习《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南2016版》[3]及PSI评估量表，学习后科室内组织考核过关。主治医师、住院医师是诊疗过程中重要评估人员，确保每个人对PSI评估表同质化评估。入科教育中将PSI评估量表作为一项重要培训及考核内容。④CAP患者病情严重程度评估管理程序：细化CAP临床路径，对入院第一天新增PSI量表评估的医嘱。统一CAP患者PSI量表评估的时间节点：按首程书写时效性，对入院主诊断为CAP患者选择CAP专病模板书写，8h内完成PSI评分，要求“应评尽评”；医疗组长或上级医师在48h审核PSI评分情况。住院期间修正诊断为CAP患者应在修正诊断24h内完成PSI"评分。每月从病历系统中查询当月出院主诊断为CAP及PSI评分量表患者明细及数量，统计CAP患者PSI病情严重程度评估率，摘抄对“应评未评”患者信息及医疗组，反馈到科室每一位医生，整改落实到医疗组长。

1.3""观察指标

比较PDCA循环法实施前后每月出院CAP患者病情严重程度评估率及平均住院日、人均住院费用。CAP患者病情严重程度评估率=PSI量表评估的病情严重程度的CAP出院患者数/同期CAP出院患者数×100%。

1.4""统计学方法

采用SPSS"22.0统计学软件对数据进行处理分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，不符合正态分布的数据以中位数（四分位间距）[M（Q1，Q3）]表示，组间比较采用秩和检验，计数资料以例数（百分率）[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。Plt;0.05为差异有统计学意义。

2""结果

PDCA实施后CAP患者病情严重程度评估率为69.38%高于PDCA实施前14.19%（Plt;0.001）。PDCA实施后CAP患者平均住院天数及人均住院费用均低于PDCA实施前（Plt;0.05）。

3""讨论

CAP是全球第三大致死原因，是最常见的感染性疾病之一，也是本科室住院患者疾病的重要构成比，发病率随年龄增高及合并症存在而升高；成人CAP死亡率与患者年龄和疾病严重程度相关。40～60岁人群中肺炎死亡率不到5/10万人年（person-year，PY），而在≥85岁人群中达819.87/10万PY[2]。随着社会人口老龄化、多种合并症、免疫抑制性疾病患者增加及抗菌药物耐药性多方面的因素，导致患者住院、重症及死亡的风险增加。因此针对不同患者，临床医生尽早开展CAP病情严重程度评估、及时甄别重症风险患者，对确保医疗安全有重要的意义[3]。本研究选择PSI评分评估住院患者CAP病情严重程度。研究表明PSI评分标准可有效帮助医生评估"CAP"患者的严重程度和病死率[4-7]。

CAP是呼吸科常见诊疗疾病，在临床诊疗指南中推荐多项评估方法。临床医生多根据个人经验选择评估方法及确定评估节点，评估多在上级医师查房过程中对疾病严重程度的分析，且未强制要求记录在病历中，传统通用性病历无法满足数据的抓取及精细化管理的要求[8-11]。专病病历在电子病历发展过程中，可提高临床病历书写的效率和规范性，在医疗管理、质控方面有巨大的优势[12-13]。半结构化专病病历是实现该疾病同质化评估及诊疗信息数据采集的重要前提[8]。在原有通用病历模板嵌入CAP的专科信息、病情严重程度评估PSI量表及危险分级。既保证电子病历原有的完整性，又增加专科专病特色，同时充分利用HIS对数据的抓取及统计，便于CAP患者病情严重程度评估率监测[9]。专病模板可结合临床最新的诊疗指南、规范及国外的最新研究进展，将诊疗方向及评估内容战略性整合到病历模板，并充分利用专病模板结构化、半结构化录入单元的设置，可将要求性强、需要控制性的指标及评估内容设置为结构化单元，将体现个性化的内容半结构化、开放单元[14]。因此，良好设计的专病模板既可满足临床病历个性化书写需求，又可规范专病病历书写重症肺炎早期识别的完整性、准确性，可控制性抓取质控指标，便于精细化管理及科研数据的提取[15-16]。专病模板对单病种质量管理与病种科研数据的分析具有重要意义[17]。

本研究采用呼吸与危重症医学科、信息处学科合作联合PDCA管理模式，改进效果显著。引入专病病历实施后，科室CAP病情严重程度评估率明显升高，差异有统计学意义。以专病病历为导向联合PDCA实施后，规范了医生CAP的诊疗行为，有助于尽早识别重症，积极处置，可降低危重症进展的风险；对于轻者，经治疗后达到出院标准可尽早出院，有助于降低患者平均住院日及人均费用，利于提高医院管理效率和运行效率。

综上，以专病病历为导向联合PDCA，引导临床医生规范病历书写及对住院CAP患者病情严重程度早期评估，可提高对疾病的认知水平，特别对重症肺炎的早期识别，可作为保障CAP严重程度评估的良好机制。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

[参考文献]

[1] 国家卫生健康委员会办公厅，"医政司."国家卫生健康委办公厅关于印发2023年国家医疗质量安全改进目标的通知："国卫办医函〔2023〕45号[EB/OL]."（2023-02-24）"[2024-09-09]."http：//www.nhc.gov.cn/yzygj/s7657/202302/"a61fc382f3b64c7e99dafbf8cf4da8a1.shtml.

[2] 姜宁，"龙秋月，"郑雅莉，"高占成."社区获得性肺炎流行病学与病原学及其治疗进展[J]."中华预防医学杂志，"2023，"1："91–99.

[3] 瞿介明，"曹彬."中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）[J]."中华结核和呼吸杂志，"2016，"4："253–279.

[4] 王盛标，"李涛，"戴新贵，"等."新建的社区获得性肺炎严重指数的价值初探[J]."中华急诊医学杂志，"2019，"2："227–231.

[5] 吴亚光，"刘静，"陈乐乐，"等."qSOFA评分联合氧合指数对老年重症肺炎合并呼吸衰竭患者病情严重程度及预后的评估的临床价值[J]."临床和实验医学杂志，"2023，"22（10）："1038–1041.

[6] 张康，"姬文帅，"孔欣欣，"等."序贯性脏器功能衰竭评分和CURB-65评分及肺炎严重指数评分对重症肺炎患者28天死亡的预测效能比较研究[J]."中国全科医学，"2023，"26（18）："2217–2222.

[7] RAMIREZ"J"A，"FILE"T"M."How"to"assess"survival"prognosis"in"patients"hospitalized"for"community-acquired"pneumonia"in"2024？[J]."Curr"Opin"Crit"Care，"2024，"30（5）："399–405.

[8] 李琦."脑血管疾病半结构化专病病历及智慧医疗系统建立[J]."中华脑血管病杂志（电子版），"2021，"2："108–111.

[9] 秦一方，"张健，"梁晨."基于神经网络的电子病历数据特征提取技术研究[J]."信息网络安全，"2023（10）："70–76.

[10] 武艳菊."河北省住院医师规范化培训临床基地全科师资现状调查研究[D]."石家庄："河北医科大学，"2023.

[11] 张董晓，"贾楠，"马红玉，"等."电子病历在专病门诊建设中的价值及应用[J]."中国医药导报，"2020，"17（6）："4.

[12] 彭建辉."电子病历模板控制对病案质量管理的影响[J]."中国病案，"2019，"5："14–16.

[13] 郗晓婧，"张春华，"钟华，"等."新冠肺炎电子病历模板制作经验分享[J]."卫生职业教育，"2021，"21："158–159.

[14] 曹晓均，"翟志斌."基于人工智能的专病数据治理研究与实践[J]."中国数字医学，"2023，"18（8）："8–11

[15] 赵前前，"李嘉琛，"梁立荣."基于电子病历的呼吸专病医疗大数据综合应用平台数据质控体系构建及应用[J]."医学信息学杂志，"2022，"43（7）："55–60.

[16] 马臣，"陈波，"夏孟红."智能化及信息化医疗质量与安全监管平台的构建[J]."重庆医学，"2022，"51（12）："2119–2122.

[17] 韦建雍，"于祥田，"沈赟，"等."综合性公立医院专病数据库的建设思路及临床研究应用[J]."中华糖尿病杂志，"2024（1）："16.

（收稿日期：2024–08–26）

（修回日期：2024–11–21）