清醒镇静技术在支气管镜检查中的应用进展

[摘要]"支气管镜检查在操作过程中会对患者的鼻、咽和气道等产生强烈刺激，易引发咳嗽、呼吸困难等不适症状。在支气管镜检查时，采用局部麻醉联合清醒镇静技术可有效缓解患者的术前紧张和恐惧情绪，提高患者舒适度，减少不良事件的发生。本文对近年来清醒镇静技术在支气管镜检查中的应用进展进行归纳总结，旨在为临床清醒镇静技术的推广应用提供依据。

[关键词]"清醒镇静；支气管镜；呼吸系统疾病；麻醉

[中图分类号]"R443""""""[文献标识码]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.35.030

支气管镜检查是呼吸系统疾病临床诊断与治疗不可或缺的技术手段，其发展先后经历硬质支气管镜、纤维支气管镜、电子支气管镜等阶段。随着技术的不断进步，更多新镜种（如超声镜、荧光镜等）问世，临床应用范围逐渐扩大。《成人诊断性可弯曲支气管镜检查术应用指南（2019年版）》[1]指出，目前支气管镜检查尚无绝对禁忌证，作为重要的诊断与治疗技术，适应证广泛，对呼吸系统疾病具有非常高的诊断价值。

支气管镜检查及经支气管镜介入诊疗技术不断发展，现已成为呼吸系统疾病诊疗不可或缺的技术手段广泛应用于临床[2]。然而，支气管镜检查在操作时会对患者的鼻、咽、气道产生强烈刺激，极易引发咳嗽、鼻咽喉部不适甚至呼吸困难等不良反应。许多患者担心检查过程不适，对支气管镜检查存在恐惧心理。调查显示50%以上患者在术前伴有紧张和焦虑情绪，且40%～60%曾接受过支气管镜检查的患者表示手术过程很难忍受[3]。为减轻患者不适，检查时通常对患者进行气道局部黏膜表面麻醉，但因患者处于清醒状态，加之精神紧张和（或）恐惧，仍无法耐受检查[4]。因此，寻求更加舒适的检查方式对疾病诊治、提高患者配合度极为必要。近年来，在局部麻醉基础上，支气管镜检查联合清醒镇静技术可显著减少患者不适，提高患者配合度，有助于检查的顺利进行，值得临床推广应用。

1""清醒镇静技术应用概述

清醒镇静技术是在支气管镜检查术前或术中采用一种或多种药物抑制患者的中枢神经系统活动，降低患者注意力，使患者处于安静但仍能交流和配合的状态。清醒镇静技术可减轻患者的咳嗽、疼痛等不适，缓解焦虑情绪，减少患者对检查过程的痛苦记忆，提高患者配合度。在支气管镜检查过程中，在没有禁忌证的情况下，给予患者镇静剂可提高患者舒适度，减少患者不适[5]。在支气管镜检查时，采用局部麻醉联合清醒镇静镇痛技术亦称为无痛支气管镜检查技术。与传统局部麻醉下支气管镜检查相比，无痛支气管镜检查技术更具优势。

2""清醒镇静技术应用优势

2.1""改善局部麻醉效果

在支气管镜检查时给予患者清醒镇静技术可抑制患者的中枢神经系统活动，降低其注意力，为支气管镜检查营造更为顺畅的环境，且显著增强局部麻醉效果。黄丽莉等[6]通过观察术中患者声门开放情况、进镜流畅度及其是否出现恶心和咳嗽等症状，评估清醒镇静组和常规局部麻醉组患者的局部麻醉效果；结果表明清醒镇静组患者的咽喉部局部麻醉效果显著优于常规局部麻醉组。黄永等[7]研究发现常规麻醉技术的麻醉效果为好、中、差的比例分别为0、60%和40%；清醒镇静技术的麻醉效果为好、中、差的比例分别为80%、20%、0，证实清醒镇静技术可有效改善局部麻醉效果。

2.2""减少不良反应

尽管支气管镜检查广泛应用于临床，但仍有不少患者心存疑虑，这在一定程度上限制其应用范围。支气管镜检查时，局部麻醉联合清醒镇静技术可显著降低患者的不良反应发生率，消除患者疑虑。杨晓东等[8]研究表明无痛检查组（局部麻醉联合镇静镇痛技术）患者的呛咳发生率为4.55%，显著低于常规检查组（单纯利多卡因表面麻醉）患者，其呼吸困难发生率也显著低于常规检查组。张衡中等[9]研究发现，观察组（无痛支气管镜检查）患者的心率和收缩压均显著低于对照组（常规支气管镜检查），且检查时观察组患者可处于安静睡眠状态，有效缓解患者的紧张和恐惧等负面情绪，咳嗽症状也显著减轻。由于清醒镇静技术可降低患者术中血压，故当进行支气管镜下组织活检时，其可降低因患者血压过高所致出血风险以及因出血量过多影响检查视野和组织活检精确度的问题，使检查的操作过程更加安全、高效和准确。

2.3""提高患者舒适度

支气管镜镜身对气道的刺激常使患者感到不适，增加患者心理负担，进而影响检查的进行。清醒镇静技术可提高患者检查时的舒适度。郑宇等[2]对比清醒镇静组与安慰剂组患者的耐受度、配合度及安全性，结果显示清醒镇静组患者的血压升高风险较低，术后不适较少；进一步对比两组患者的视觉模拟评分法（visual"analogue"scale，VAS）发现，清醒镇静组患者的VAS评分显著低于安慰剂组，表明清醒镇静技术可减少患者的痛苦记忆，有效提高患者的耐受度。钟明媚等[10]研究发现，清醒镇静组患者的VAS评分显著降低，且术后遗忘程度高，再次证实清醒镇静技术的优越性。

2.4""提高护理质量

支气管镜检查对医护配合的要求极高，不仅考验医师的专业技能，更需要护理人员的全程配合。术前护理人员可给予患者安慰和鼓励，帮助患者放松精神，以最佳状态接受检查。术中患者有出现低氧血症和心律失常等风险，护理人员需密切观察患者的心电监护等指标，一旦发现异常，需立即报告医师并协助处理[11]。程锐等[12]研究表明A组（利多卡因表面麻醉联合环甲膜穿刺局部麻醉）患者处于清醒状态，心理负担较重，不良反应频发，这会增加护理人员的任务量；而B组（利多卡因表面麻醉联合右美托咪定）患者的麻醉效果更佳，患者可有效配合检查，进而大幅缩短检查时间。因此，清醒镇静技术可提升支气管镜检查护理干预的成效和整体护理质量，确保检查的顺利进行。

3""清醒镇静技术常用药物

3.1""咪达唑仑

咪达唑仑又称为咪唑安定，属于短效苯二氮䓬类镇静剂家族，现为支气管镜检查中清醒镇静技术的首选良药[1，13]。咪达唑仑以卓越的抗焦虑、催眠和顺行性遗忘功效而著称，起效迅速且作用时间短暂，适用于麻醉前预处理、全身麻醉诱导及镇静维持等医疗环节。咪达唑仑的给药方法：通常于支气管镜检查术前5～10min给药，60岁以下成年患者的初始剂量为0.03～0.05mg/kg（不宜超出3mg），60岁以上及伴有多种慢性疾病的患者应酌情减少用量；缓慢给药，约1mg/30s，注射后约2min发挥效用，若检查时间较长，必要时可追加1mg，但使用总量不宜超过5mg[14]。研究表明，相较于未使用镇静剂患者，咪达唑仑可显著提高患者的耐受度，大幅减轻患者的不适感，缩短检查时长，并减少患者的痛苦记忆[10]。然而，此方式存在低氧血症发生风险。如出现血氧明显下降的情况，应暂停操作，积极采取缺氧补救措施，提高鼻导管吸氧浓度；或采用面罩辅助呼吸，必要时可置入喉罩或气管内插管，待患者呼吸恢复、血氧回升后再继续操作[15]。

3.2""丙泊酚

丙泊酚又称异丙酚，是短效静脉麻醉药物，具有良好的镇静、催眠效果。丙泊酚对循环系统有显著影响，表现为血压稳定下降及心肌血液灌注和耗氧量适度减少，故常用于麻醉诱导与维持阶段。丙泊酚对呼吸中枢有一定的抑制作用，部分患者可出现呼吸暂停的情况。因此在镇静麻醉时，须由经验丰富的麻醉科医师密切监控，依据患者状况灵活调整清醒镇静药物剂量[16]。丙泊酚的个体药效存在显著差异，用药时需根据患者具体反应逐步调整给药量。成年患者静脉给药常用剂量为1.0～1.5mg/kg，维持剂量为1.5～4.5mg/（kg·h）；对老年患者需细致观察其状况，确保用药的安全性和有效性[14]。相较于咪达唑仑，研究显示丙泊酚虽能显著缩短术后恢复时间，但可增加低氧血症和心律失常等风险。在实际应用中，建议将丙泊酚与其他药物联合使用以减少用量，减轻对患者循环和呼吸系统的抑制作用，降低术中不良反应的发生率[17]。

3.3""右美托咪定

右美托咪定是一种高选择性的ɑ2肾上腺素受体激动剂，其卓越之处体现在镇静和疼痛缓解的效能上，是清醒镇静技术的常用药物。在应用右美托咪定进行麻醉时，患者可进入深度睡眠状态，保持循环系统相对稳定，且几乎不抑制呼吸，极大减轻患者的不适感。右美托咪定的常用剂量为0.2～"1.0μg/kg，在10～15min内静脉泵入，维持剂量为0.2～0.8μg/（kg·h），与芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼联合应用可显著抑制对气道操作的刺激反应[14]。相较于咪达唑仑、丙泊酚等镇静药物，研究表明右美托咪定的镇静效果更显著，且在血氧维持方面表现出色，患者与术者的满意度均较高[18]；但其术后恢复时间相对较长，存在血流动力学不稳定等潜在风险，可引起心动过缓和低血压[19]。因此，需要专业麻醉科医师指导用药，并在术后持续进行心电监护，这在一定程度上限制其应用范围。与苯二氮䓬类药物相比，使用右美托咪定可显著改善患者的氧合情况，但患者咳嗽症状可能较重，并可能需要更多的表面局部麻醉药物辅助，影响术者满意度[20]。

3.4""阿片类药物

作为阿片受体的有效激动剂，阿片类药物不仅具备显著的镇静镇痛效果，还能有效抑制咳嗽反射。在支气管镜检查过程中，这些药物可与咪达唑仑、丙泊酚、右美托咪定等联合应用，显著提高患者的耐受度。在常用的阿片类药物中，舒芬太尼的镇静镇痛效果优于瑞芬太尼，可显著减少患者的躁动和疼痛感，安全性更高[21]。舒芬太尼的镇痛作用是芬太尼的5～10倍，对维持患者循环系统稳定，特别是对老年患者而言，更为安全可靠[22]。舒芬太尼在成年患者中的常用剂量为0.1～0.2μg/kg，且起效迅速、作用时间较长；瑞芬太尼静脉注射剂量为0.5～"1.0μg/kg，5min后可追加，亦可单次注射后维持剂量0.05～0.10μg/（kg·min），随后调整剂量至0.025μg/（kg·min）；芬太尼常用剂量为1～2μg/kg，起效亦迅速，维持30～60min，可显著提高患者的耐受度[14]。阿片类药物给药时应缓慢，以免出现呼吸抑制及胸壁强直不良反应[23]。

3.5""联合用药

清醒镇静技术可降低患者的应激反应，提高患者的舒适度，通常需与镇痛药物联合使用，方能达到最佳效果。适当的镇痛药物不但能增强镇静药物的疗效，还可减少其用量，进而增强患者对内镜检查刺激反应的耐受度[13]。已有多项研究报道，多种不同麻醉药物联合清醒镇静技术，如苯二氮䓬类药物与阿片类药物联合应用可协同提高患者的耐受度，增强阿片类药物的镇咳作用，进一步减少不良反应的发生。张明川等[24]联合应用咪达唑仑与舒芬太尼，发现其可显著降低患者的不适感，且对呼吸和循环系统的影响较小，安全性更高。袁媛等[22]研究显示咪达唑仑与芬太尼联合应用效果良好，较常规局部麻醉更能减少患者不适，提高耐受度，且患者的生命体征波动较小。钟明媚等[10]亦联合应用咪达唑仑和芬太尼，发现其镇静效果较好，可缩短检查时长，提高患者耐受度，且不良反应少。黄丽军等[25]联合应用舒芬太尼和丙泊酚，基于患者苏醒后的语言、记忆、注意力等对麻醉效果进行评估，该麻醉方案更具可行性与合理性，且麻醉效果好，对患者的呼吸、认知功能影响较小。张海波等[26]采用右美托咪定、丙泊酚、瑞芬太尼三药联合麻醉，发现三者可在镇静、镇痛及催眠方面发挥协同作用，稳定血流动力学，提高镇静效果，减少血管活性药物的使用剂量，且不良反应少，患者满意度高。由于患者个体差异较大，在联合用药时患者的呼吸抑制风险可能增加，故应由专科麻醉医师指导给药。

4""清醒镇静技术评估方法

清醒镇静技术的引入极大优化支气管镜检查过程，不仅操作更为简便，同时可让患者在更舒适的状态下接受检查。对清醒镇静技术进行科学客观评价是其推广和应用的前提，有助于全面认识其优势与不足，为后续技术的改进和完善提供依据。目前已有众多研究团队采用多种评价方法，直接或间接评估清醒镇静技术在支气管镜检查中的表现，为进一步探索和优化这一技术提供宝贵思路。

4.1""患者基本生命体征的监测

术中监测患者的基本生命体征是支气管镜检查清醒镇静的重要环节。在支气管镜检查时，务必为患者实施持续的心电监护，全程紧密关注患者的心率、血压、血氧、呼吸等关键生命体征的波动。条件允许时可持续监测呼气末二氧化碳分压，预先发现患者低通气状态，对深度镇静或全身麻醉患者具有较好的监护作用[14]。这些指标不仅是直观反映患者术中生命体征的重要指标，同时也是评估清醒镇静技术实际应用效果的客观依据。通过记录患者术中不同时刻的心电监护数据，可精确掌握清醒镇静技术对患者的具体影响。在清醒镇静术中，患者生命体征检测时刻因静脉诱导用药的不同而存在差异，常用检测时刻为：静脉诱导前、意识消失时、进镜通过声门后、检查结束时。不同检测时刻的心电监护数据分析将为评估清醒镇静技术的效果提供有力支持。

4.2""局部麻醉效果评估

患者能否舒适地完成支气管镜检查，不仅要消除患者的恐惧心理，还需确保局部麻醉达到最佳效果。清醒镇静技术的应用会对患者气道局部麻醉效果产生一定影响，故目前许多研究常用局部麻醉效果评估清醒镇静技术的优劣。

4.3""患者的满意度

传统支气管镜检查的强烈刺激常使患者感到恐惧和痛苦，患者术后满意度往往不尽如人意。患者满意度对清醒镇静技术的推广应用具有重要意义，是间接评估清醒镇静技术的重要指标。减轻患者心理负担、提高患者满意度成为支气管镜检查追求的重要目标，也是评价清醒镇静技术的重要指标。通常在术后采用VAS评价患者不适、询问患者对检查过程的知晓度及患者再次检查的意愿，以评估患者的满意度。VAS常采用10分制，0分表示无任何不适，10分表示完全不能忍受，评估患者对检查过程中的咳嗽、疼痛、胸闷和窒息感等方面的主观不适程度[28]。

5""小结与展望

支气管镜检查对呼吸系统疾病的诊疗具有无可替代的应用价值，然而患者常面临咳嗽、疼痛乃至窒息等不适感，不少患者对该检查心存疑虑，检查时常伴随恐惧心理，耐受度差或情绪波动大，影响检查的进行，甚至检查失败，拒绝再次检查。清醒镇静技术可提升支气管镜检查中患者的舒适感，减轻患者生理和心理负担，有助于患者在平静、放松的状态下完成检查。目前，清醒镇静技术优势显著，得到广泛应用。然而，清醒镇静技术仍面临规范性挑战，在镇静镇痛药物的选择、使用剂量等方面尚未形成统一的行业标准，仍需进一步深入研究。制定最佳的麻醉镇静制度、评估最有效且成本效益最高的麻醉镇静方法将成为未来研究的重点之一。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

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