换血治疗婴儿重症百日咳1例

[摘要]"百日咳是由百日咳鲍特杆菌感染引起的急性呼吸道传染病，主要影响新生儿和2个月以下的婴儿，尽管这几十年来疫苗接种率很高，但百日咳仍在复苏。百日咳并发高白细胞血症时病情进展快，死亡率高。河南省人民医院收治1例重症百日咳合并高白细胞血症患儿，2月龄，体质量6kg，以咳嗽、喘憋、呼吸困难为主要症状就诊，病前接触呼吸道感染家属，痰病原体检测出百日咳鲍特菌，血常规提示高白细胞血症，给予抗感染、单倍容量换血并血制品输注，10d后白细胞计数基本降至正常，于2周后顺利撤机。

[关键词]"百日咳；换血；高白细胞血症

[中图分类号]"R725""""""[文献标识码]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.35.033

百日咳是一种各年龄段人群传染性较强的传染病，主要影响新生儿和2个月以下的婴儿，该病的流行模式已从过去的儿童-儿童模式转变为现在的青少年（成人）-儿童模式[1]。重症百日咳患儿以白细胞急剧增多、难治性低氧血症、肺动脉高压、心源性休克为主要特征[2]。研究表明高白细胞血症是百日咳患儿死亡的独立危险因素[3]。降低白细胞计数（white"blood"cell，WBC）是一种有效的治疗方法。在肺动脉高压和多器官衰竭发生前早期实施换血可有效降低白细胞计数，降低病死率[4]。本文报道1例，加深临床医师对百日咳患儿换血结局的判读，精准把握换血时机，提高百日咳患儿救治成功率。

1""临床资料

患儿，男，2月龄，体质量6kg，2023年9月14日接触呼吸道感染家属后出现咳嗽，初为单声咳，伴有痰咳不出，诊所治疗2d（具体用药不详），效果欠佳。前往县医院输液治疗2d后（具体用药不详）咳嗽加重，出现喘憋、呼吸困难、点头呼吸。遂转至当地中心医院，查血常规：WBC"70.58×109/L，中性粒细胞百分比54.8%，淋巴细胞百分比34.7%，血红蛋白91g/L，血小板计数739×109/L；C反应蛋白（C-reactive"protein，CRP）：CRP"20.86mg/L；呼吸道多种病原体靶向测序：百日咳鲍特菌序列数49"169，肺炎克雷伯菌序列数1458，大肠埃希菌序列数84，鼻病毒序列数B型25"240。胸片检查示：①左肺肺炎；②右上肺实变，考虑肺不张。心脏超声、腹部超声未见异常，诊断重症肺炎、重症百日咳，建议换血，遂呼吸机辅助支持下转至河南省人民医院儿科。既往史、个人史无特殊；家族史：父母、奶奶近期有呼吸道感染病史。

入院查体：体温39.2℃，脉搏190次/min，呼吸50次/min，血压95/47mmHg（1mmHg=0.133kPa）镇静状态，左肺可闻及湿性啰音，心率190次/min，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部及神经系统未见明显异常。

入院后急查血常规：WBC"58.03×109/L，中性粒细胞百分比55.4%，淋巴细胞计数18.79×109/L，血红蛋白80.0g/L，血小板计数744×109/L，CRP58.21mg/L。床旁心脏彩超检查示：①三尖瓣轻度返流。②肺动脉高压（轻度）。复查血常规：WBC"61.25×109/L，淋巴细胞计数19.28×109/L，考虑白细胞升高明显，立即给予换血治疗（100ml悬浮红细胞+100ml血浆2h入，速度100ml/h），患儿肺部感染重，炎症指标高，考虑百日咳合并其他细菌感染可能性大，给予头孢哌酮舒巴坦钠联合乳糖酸红霉素、复方磺胺甲恶唑片抗感染，去乙酰毛花苷强心，呋塞米利尿，磷酸肌酸营养心肌，加强拍背、吸痰、雾化等气道管理。首次换血后WBC降至42.71×109/L，此后每天间断红细胞、血浆输注，10"d后WBC基本降至正常。

预撤机时体温不稳定，完善多重病原体检测：人鼻病毒B型序列数55"926，铜绿假单胞菌序列数26"938，百日咳鲍特菌序列数7970，白色念珠菌序列数192，人鼻病毒C型序列数73。头颅MRI提示脑发育落后，调整抗生素，于2周后撤机，最终顺利出院。定期评估患儿脑神经发育功能，门诊随访。

2""讨论

5岁以下儿童百日咳病例约2400万例，死亡人数约16万例，其中非洲区域和东南亚区域分别占病例数的33%和26%，占死亡人数的58%和26%[5]。吴小英等[6]研究表明未接种疫苗、高白细胞血症、肺动脉高压可明显增加婴幼儿重症百日咳的病死率。百日咳的常规接种时间是3、4、5月龄，本例患儿发生在2月龄尚未接种百日咳疫苗，病前接触呼吸道感染患者，这与婴儿感染风险的最大来源是家庭成员结果一致[7]。

目前重症百日咳换血疗法多有报道，预后不一。王静娟等[8]建议lt;60d的百日咳患儿出现以下情况时应考虑换血治疗：①患儿WBCgt;25×109/L，且淋巴细胞计数gt;12×109/L，并发有心力衰竭、肺动脉高压或器官衰竭之一者；②患儿WBCgt;48×109/L且淋巴细胞计数gt;15×109/L；③患儿WBCgt;30×109/L（24h内WBC上升超过50%）且淋巴细胞计数gt;15×109/L。研究表明重症百日咳婴儿外周血WBC≥50×109/L或WBC≥30×109/L且进行性升高伴病情加重，出现肺动脉高压或心、肺功能不全，可早期启动换血[9]。换血可降低血液黏滞度，减少白细胞瘀滞所致的肺小血管阻塞，同时大大降低循环中的百日咳毒素水平，进而阻止肺动脉高压的产生或进展，有助于维持血流动力学稳定[10]。因此，精准把握换血时机并及时换血，可避免病情进一步加重。换血过程参考新生儿溶血病指南，选取组合血液（浓缩红细胞和新鲜冰冻血浆2：1）进行双倍容量换血（160～180ml/kg），换血时间持续2h；若患儿出现血流动力学不稳，可采取单倍容量换血（80～90ml/kg）[11]。本案例考虑患儿年龄小，体质量低下，采取单倍容量换血，即100ml悬浮红细胞加100ml血浆2h入，速度100ml/h，换血后WBC由原来的61.25×109/L降至42.71×109/L，此后每天血制品输注，10d后WBC基本降至正常，换血前心率快，轻度肺动脉高压，血流动力学稳定，最终顺利出院。研究表明百日咳患者出现肺动脉高压之前进行换血可改善预后，一旦出现百日咳相关肺动脉高压，即使进行换血也难以逆转治疗结果[12]。

以“百日咳”“换血”“severe"pertussis”“blood"exchange”和“exchange"transfusion”为检索词在中国知网、万方数据知识服务平台等数据库检索近5年文献，共检索出病例报道4篇，包含6例患儿。其中1例在疾病晚期换血后死亡[4]；4例在心肺并发症出现前换血后存活[4，13-14]；1例换血后氧合通气明显改善，但最终死于继发感染[15]。百日咳患儿大多未完全接种或未接种疫苗，咳嗽是主要症状，随后出现喘憋、呼吸困难，WBC迅速上升，换血可有效降低WBC，但预后取决于多方面，因此动态监测WBC变化，定期复查心脏彩超，准确把握换血时机，对提高患儿生存率至关重要。

综上，百日咳患儿动态监测WBC变化，及时复查心脏彩超，在病程早期未出现心肺并发症前及时换血可改善患儿预后，提高救治成功率。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

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（收稿日期：2024–09–03）

（修回日期：2024–11–19）