单孔腹腔镜与传统腹腔镜在治疗儿童急性阑尾炎中的疗效对比研究

[摘" "要]" "目的：比较单孔腹腔镜与传统三孔腹腔镜手术治疗儿童急性阑尾炎的效果。方法：回顾性分析2022年1—9月于南通大学附属医院小儿外科收治的急性阑尾炎患儿的临床资料，根据手术方法分为传统多孔腹腔镜阑尾切除术（conventional three-incision laparoscopic appendectomy， CLA）组（30例）和单孔腹腔镜阑尾切除术（single-incision laparoscopic appendectomy， SILA）组（30例），对两组患儿的术前一般资料、术后恢复情况及随访结果进行比较。结果：两组患儿在性别、年龄、BMI、WBC计数、CRP等术前一般资料，术后疼痛评分、住院时间、并发症发生率及住院总费用等方面，差异均无统计学意义（均Pgt;0.05）；SILA组手术时长较CLA组略高，但差异无统计学意义；SILA孔组的术后外观满意度明显优于CLA组（P＜0.05）。结论：SILA与CLA临床疗效等同，在外观满意度上更具优势，是治疗儿童急性阑尾炎更为理想的手术方法。

[关键词]" "急性阑尾炎；单孔腹腔镜阑尾切除术；三孔腹腔镜阑尾切除术；儿童

[中图分类号]" "R726.1" " " " " " " "[文献标志码]" "A" " " " " " " "[文章编号]" "1674-7887（2024）02-0150-04

To compare the efficacy of single-incision laparoscopy and traditional laparoscopy in the treatment of acute appendicitis in children*

JI Tianyi1**， QIU Sitong1， CAO Guofeng2， ZHOU Yan2， QIAN Neng2， CHEN Yuehua2， YIN Qiyou2， JI Linghua2***" " " " （1Medical College of Nantong University， Jiangsu 226001; 2Department of Pediatric Surgery， the Affiliated Hospital of Nantong University）

[Abstract]" "Objective： To compare the efficacy of single-incision laparoscopic surgery and traditional three-incision laparoscopic surgery in the treatment of acute appendicitis in children. Methods： The clinical data of patients with acute appendicitis admitted to the Department of Pediatric Surgery， the Affiliated Hospital of Nantong University from January to September 2022 were retrospectively analyzed. According to different surgical methods， the patients were divided into conventional three-incision laparoscopic appendectomy（CLA） group（30 cases） and single-incision laparoscopic appendectomy（SILA） group（30 cases）. Results： There was no significant difference in gender， age， BMI， white blood cell count， CRP and other preoperative general data between the two groups. There were no significant differences in postoperative pain score， length of hospital stay， incidence of complications and total cost of hospitalization between the two groups. The operation time of the SILA group was slightly longer than that of the CLA group， but the difference was not statistically significant. The postoperative appearance satisfaction of the SILA group was significantly better than that of the CLA group（Plt;0.05）. Conclusions： Compared with CLA， SILA has the same clinical efficacy and has more advantages in appearance satisfaction. SILA is an ideal surgical method for the treatment of acute appendicitis in children.

[Key words]" "acute appendicitis; single-incision laparoscopic appendectomy; three-incision laparoscopic appendectomy; child

急性阑尾炎是儿童常见的急腹症，随着年龄增长其发病率逐渐增高，6～12岁达到高峰。阑尾切除术是治疗急性阑尾炎最有效的方法。自1983年K.SEMM[1]首次介绍了传统三孔腹腔镜阑尾切除术（conventional three-incision laparoscopic appendectomy， CLA）以来，该技术经过多次改进，目前已成为开腹阑尾切除术的替代方案。随着微创技术的发展，在过去的十余年，单孔腹腔镜阑尾切除术（single-incision laparoscopic appendectomy， SILA）的应用越来越受到关注。然而部分儿外科医师对接受SILA持犹豫态度。根据国际儿科内窥镜手术组（International Pediatric End-osurgery Group， IPEG）成员的一项调查[2]，不熟练、资源不足和不相信该技术的优点是未采用SILA最多的因素。多项荟萃分析[3-4]比较了SILA和CLA在儿童中的应用，表明SILA不具有优越性，主要与较高的切口感染率和较长的手术时间等因素有关。但随着手术技术的进步以及美容需求的提高，SILA越来越被儿童患者及其家属所接受。本研究采用回顾性研究方法比较两种手术方式对儿童急性阑尾炎的治疗效果。

1" "资料与方法

1.1" "一般资料" "选取2022年1—9月期间于南通大学附属医院小儿外科采用SILA和CLA治疗急性阑尾炎患儿作为研究对象。在研究过程中，向每位患儿及其家属详细介绍研究内容，并取得其知情同意。纳入标准：（1）年龄gt;3～lt;14岁；（2）病程时间lt;72 h，有典型的右下腹疼痛及右下腹固定压痛，血常规提示WBC计数升高，腹部CT有阑尾炎影像学表现。术后病理提示阑尾炎。排除标准：（1）术中证实复杂性急性阑尾炎：阑尾穿孔、局部脓肿或弥漫性腹膜炎；（2）合并其他疾病的患儿；（3）既往有腹部手术病史者。

1.2" "手术方法" "所有患儿均遵循相同的术前方案：禁食6～8 h，使用相同的抗生素预防治疗，排尿排空膀胱。所有SICA和CLA均由同一位经验丰富的腹腔镜外科医师完成。手术均采用静脉吸入复合麻醉，依据患儿就家属要求选择SICA或CLA。

1.2.1" "SILA" "患儿平卧位，气管插管静脉吸入复合麻醉后，消毒铺巾。消毒脐窝，纵行切开脐部2 cm左右（图1A）。皮下游离后钝性打开脐环，置入5 mm Trocar，建立二氧化碳气腹，气腹压力为10 mmHg，插入腹腔镜观察整个腹腔。于脐部6点及9点方向各置入一5 mm Trocar（5 mm，施爱德）（图1B）。体位改头低脚高左侧卧位，暴露盲肠和阑尾区域。术中使用的器械包括抓钳、分离钳、剪刀、超声刀等。找到阑尾后首先松解与周围的黏连，然后解剖阑尾系膜，超声刀离断。阑尾根部用一次性使用圈套器（60 cm，华利康）结扎两道（图1C）。阑尾切除后残端电灼。阑尾取出步骤：拔出脐部正中的Trocar，扩大该戳孔，置入直径10 mm的微创外科专用切除组织取出器（HSD-60，迪克），将阑尾置入取物袋后拉出体外。关闭脐部3个戳孔，间断缝合皮肤（图1D～E）。

1.2.2" "CLA" "（1）Trocar位置的选择：脐部放置一10 mm Trocar，左中腹部平脐位置及反麦氏点各放置一5 mm Trocar。（2）阑尾取出步骤：将常规的取物袋自脐部Trocar置入腹腔内，将阑尾放入取物袋后直接从脐部戳孔拉出体外。（3）余操作与SILA相同。

1.3" "观察指标" "统计两组患儿的一般资料，包括性别、年龄、BMI、发病至手术时间以及术前的WBC计数和CRP水平等。统计两组患儿手术时间、术后并发症（切口感染、腹腔残余感染、肠梗阻）发生情况、术后病理、术后24 h疼痛评分、住院时间、住院总费用、术后3个月的外观满意度评分等。

其中，术后疼痛评分采用NRS（numerical rating scale）疼痛评分系统外观满意度调查采用在成人中得到验证的患者瘢痕评估问卷（patient scar assess-ment questionnaire， PSAQ）[5-6]，在术后3个月对≥12岁的患儿或lt;12岁患儿父母进行问卷调查。通过对瘢痕感觉、颜色、与周围皮肤匹配以及整体外观等方面的满意度来进行评估，共有9个问题，每个问题都有4个回答。

1.4" "统计学方法" "采用SPSS 27.0统计软件包分析，计量资料采用±s表示，组间比较采用t检验，对于性别、有无术后并发症此类分类变量采取χ2检验，对于年龄、BMI、WBC计数、CRP、发病至手术时间、手术时间、住院时间、住院费用、疼痛评分、术后切口外观满意度此类数值变量采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2" "结" " " 果

2.1" "一般资料比较" "共60例患儿入组，其中SILA组和CLA组各30例。两组患儿在年龄、性别分布、BMI、入院时WBC计数、CRP及发病至手术时间等差异均无统计学意义（均Pgt;0.05），见表1。

2.2" "术后资料比较" "两组患儿均顺利完成手术，无中转多孔或开放手术者。SILA组的平均手术时长略高于CLA组，但差异无统计学意义。两组患儿术后疼痛评分、住院时间及住院总费用等差异均无统计学意义（均Pgt;0.05）。但在术后外观满意度评分方面SILA组明显优于CLA组（Plt;0.05），见表2。SILA组术后无并发症（切口感染、腹腔残余感染、肠梗阻）发生，CLA组术后切口感染1例，两组并发症发生率比较差异无统计学意义（Pgt;0.05）。

3" "讨" " " 论

随着腹腔镜技术的发展，单孔腹腔镜技术的应用越来越受到关注。但早期报道表明SILA增加了术后切口感染的风险并使得手术时间延长，这似乎是部分儿外科医师不采用SILA最主要的因素[3-4]。既往研究[7]表明，儿童SILA的术后切口感染率约3%。进一步研究[8]显示，术后切口感染的风险和术中操作密切相关，SILA中将阑尾自脐部戳孔拉出体外完成手术，术后切口感染率会明显升高。本研究中两组患儿均采用体内阑尾切除后经取物袋取出的方法，结果显示仅有CLA组的1例患者出现术后切口感染，两组术后切口感染率远低于文献[7]报道。可能和以下因素有关：（1）术中采取了伤口保护措施，避免了阑尾组织与切开的接触；（2）精细的脐部切口缝合技术，关闭脐部死腔；（3）术后规范的切口换药处理；（4）研究的样本量偏小。

B.S.RICH等[2]研究显示，对儿童采用腹腔镜手术会导致低温和高碳酸血症，相对较长的手术时间可能会加重这种情况。前瞻性研究[7， 9-10]报道，SILA比CLA需要更长的手术时间。本研究中，SILA组的平均手术时长略高于CLA组，但差异无统计学意义。主要原因为：首先，作为一种较新的技术，SILA可能有一个陡峭的学习曲线[11]。SILA将3个Trocar集中于脐部，使三角定位关系丢失，体内和体外器械的碰撞变得频繁，大大增加了操作难度。本研究使用Trocar两短一长明显减少了器械在体外的碰撞。此外，克服了陡峭的学习曲线也有利于减少手术时间。其次，在具体手术过程中，本研究选择了超声刀分离阑尾系膜、圈套器结扎阑尾根部，尽量简化手术操作，从而缩短了手术时间。最后，本研究在病例选择上排除了需要放置引流的阑尾穿孔合并腹膜炎病例。在解剖明确的情况下，SILA和CLA在操作上无明显区别。仅当手术困难时，如盲肠后阑尾或炎症严重的病例，CLA组能更便利地进行游离操作。

单孔腹腔镜技术将3个戳孔集中在脐部，显著增加了脐部的创伤，这增加了术后筋膜减弱或缺损导致切口戳孔疝发生率上升的机会。本研究中，SILA组无戳孔疝的发生。但本研究的病例数少且随访时间短，亦缺乏长期随访的数据，这是未来研究的重点。

本研究两种方法的住院时间上差异无统计学意义。然而，与国外类似的研究[7]相比，本研究的住院时间更长一些。这很可能与本地区的医疗环境有关。患儿家属多希望确保出院后不会出现并发症而延长了住院时间。R.BERGHOLZ等[12]研究认为，SILA在患儿恢复完全体力活动和重返学校所需的天数方面具有优势，这将减轻疾病和住院对患儿造成的长期消极心理影响。该指标可能比单纯的住院时间更有临床意义，但本研究缺乏了该指标的随访结果。有研究[13-14]采取使用额外镇痛药物的次数来评估疼痛的程度，结果显示两种技术之间没有明显差异。而本研究中，两组患儿术后均未使用额外的镇痛药物，因此采用NRS评分法在阑尾炎术后进行疼痛评估，结果显示两组患者术后24 h的疼痛评分差异无统计学意义。

本研究中尽管两组病例的手术方法存在差异，但两组手术耗材以及术后药物的选用都基本相同。因此，SILA组并未显著增加医疗费用，两组住院费用比较差异无统计学意义。此外，两组患者住院时间差异亦无统计学意义，表明SILA术后恢复速度与CLA一致。

随着社会的发展，人们对于美学的要求越来越高。手术瘢痕可能会随着儿童的成长而增大。因此，在儿童人群中，SILA在术后具有更好地美学效果[15]。但N.M.CHANDLER等[16]评估了术后瘢痕，发现SILA和CLA治疗的结果相似。然而，美容仍然是主观的，没有明确的统一标准。本研究采用了在成人中得到验证的PSAQ问卷，在术后3个月对患者及其家属进行外观满意度调查。结果显示，SILA组有着更好的外观满意度。

综上所述，SILA在儿童中是安全可行的，在术后疼痛评估、住院时间、住院费用、术后并发症发生率等方面与CLA差异无统计学意义。通过前期的训练，克服陡峭的学习曲线后，SILA的手术时间与CLA相近。与CLA相比，SILA术后获得了更高地外观满意度。但本研究也存在着一些局限性。首先，这是一项回顾性研究，而不是随机对照试验。其次，纳入的病例数量较少，且为单中心研究，需要进行更大样本和多中心研究获得更加客观的结果。最后，对于儿童患者，比较发病至重返学校所需的天数比住院时间更有实际意义。在未来的临床研究中，拟将这项指标纳入评估体系中。

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[收稿日期] 2024-01-05