直肠肛管周围急性感染的MRI优先检查序列评估

摘要：目的 分析直肠肛管周围急性期感染MRI检查的优先检查，从而提高检查成功率。方法 "回顾性分析75例直肠肛管周围急性期感染患者的MRI表现，与手术对照，比较各序列或序列组合的诊断率，统计能够完成诊断的优先序列和序列组合，探讨其诊断价值。结果 "40例（53.3%）仅需斜轴位抑脂快速自旋回波（FSE）T2WI一个序列即可完成诊断，33例（40%）需斜轴位抑脂FSE T2WI序列+斜轴位不抑脂FSE T2WI序列或斜轴位不抑脂FSE T1WI两个序列完成诊断，1例（1.3%）需斜轴位抑脂FSE T2WI序列+斜冠状位抑脂FSE T2WI序列3D重建完成诊断，1例（1.3%）需斜轴位抑脂FSE T2WI序列+斜轴位扩散加权成像序列完成诊断。结论 "斜轴位抑脂FSE T2WI序列是直肠肛管周围急性期感染的最基本序列；病灶定位不明确时需增加扫描斜轴位不抑脂FSE T2WI序列或斜轴位不抑脂FSE T1WI序列，可以在较短时间内完成大多数急性期感染的诊断，总扫描时间6～7 min；少数瘘管形态复杂的患者，需要扫描斜冠状位抑脂FSE T2WI序列并行3D重建；内口显示欠清的个别情况，可以尝试扩散加权成像序列。

关键词：直肠肛管周围；急性感染；磁共振成像

Evaluation of MRI priority examination sequence for acute infection around the rectum and anus

ZHU Xingli， XING Yu， XING Pengyi， LI Zhenbiao， HE Weijie， CHENG Qiubo， ZHANG Boying

Department of Radiology， 989th Hospital of the Joint Logistics Support Force of PLA， Luoyang "471031， China

Abstract： Objective To analyze and summarize the superior sequences of MRI examination for acute infection around the rectum and anorectal canal， give priority to examination， and thus improve the success rate of examination. Methods The MRI manifestations of 75 patients with acute infection around the rectum and anorectal canal were retrospectively analyzed. The diagnostic rates of each sequence or sequence combination were compared with those of surgery. The priority sequences and sequence combinations that could complete the diagnosis were counted， and their diagnostic values were summarized. Results In 40 cases （53.3%）， only one sequence of oblique axial fat-suppressed fast spin echo （FSE） T2WI was needed to complete the diagnosis. In 33 cases （40%）， two sequences of oblique axial fat-suppressed FSE T2WI sequence and oblique axial non-fat-suppressed FSE T2WI sequence or oblique axial non-fat-suppressed FSE T1WI were needed to complete the diagnosis. In 1 case （1.3%）， oblique axial fat-suppressed FSE T2WI sequence and oblique coronal fat-suppressed FSE T2WI sequence 3D reconstruction was needed to complete the diagnosis. In 1 case （1.3%）， oblique axial fat-suppressed FSE T2WI sequence and oblique axial diffusion-weighted imaging sequence needed to complete the diagnosis. Conclusion The oblique axial " " " " " " " "fat-suppressed FSE T2WI sequence is the most basic sequence for acute infection around the rectum and anal canal. When the location of the lesion is unclear， it is necessary to add the oblique axial non-fat-suppressed FSE T2WI sequence or the oblique axial non-fat-suppressed FSE T1WI sequence， which can complete the diagnosis of most acute infections in a short time， with a total scanning time of 6-7 min. A small number of patients with complex fistula morphology need to scan the oblique coronal fat-suppressed FSE T2WI sequence and parallel 3D reconstruction. In individual cases where the internal opening is not clearly displayed， the diffusion-weighted imaging sequence can be tried.

Keywords： perianorectal; acute infection; MRI

MRI已经成为直肠肛管周围感染诊断的金标准［1-7］，能够精确显示脓肿、瘘管的位置、形态及其与周围结构的关系，对于防止手术遗漏病灶和尽可能保护外括约肌的功能具有明显优势［8］。但MRI扫描速度较慢，根据机器条件和是否增强扫描的不同，一次盆底检查需要患者静卧20～60 min［9， 10］，而急性期患者往往肛周肿痛明显［11-13］，许多患者难以耐受完整检查。在尽可能短的时间内完成诊断尤为重要。目前国内外相关研究均专注于不同检查序列对于瘘管和/或内口、脓肿的显示率［14-18］，尚未发现关于关键的单一序列或序列组合诊断效率的总结，即缺少如何利用优势序列在较短时间内完成诊断的研究报道。本研究回顾性分析75例肛周急性期感染患者的MRI图像，对照手术记录，评估出诊断急性肛周感染中的关键检查序列和序列组合，在临床工作中优先扫描，旨在尽可能短的时间内完成检查，提高检查效率。

1 "资料与方法

1.1 "一般资料

收集本院2022年1～12月直肠肛管周围急性感染的患者75例，其中肛周脓肿8例，皮下筋膜炎1例，肛瘘急性发作66例。患者全部为男性，年龄24～49岁，病程3 h～1年，临床均表现为肛周肿痛和/或肛门坠胀、排便困难，其中12例伴肛区溢液。

纳入标准：MRI图像清晰；患者在MRI检查后1 d内手术。排除标准：既往盆底手术史、伴发其它盆底疾病。本研究经第九八九医院伦理委员会审核批准（审批号：WZLL-2023-020）。

1.2 "检查方法

检查前均未行任何肠道准备，也未放置任何标记物。 检查采用GE Signa HDx-t 3.0T MRI，体部相控阵线圈，先扫描矢状位T2WI（抑脂），而后行斜冠状位T1WI及T2WI（抑脂）、斜轴位T1WI及T2WI（包括抑脂和不抑脂序列）及斜轴位扩散加权成像（DWI），斜冠状位平行肛管长轴，斜轴位垂直肛管长轴，无间隔，扫描参数（表1），总用时23 min。

1.3 "图像分析

由2位放射诊断专业副主任医师共同阅片，分析肛周脓肿及肛瘘的位置、形态、内口以及与邻近结构的关系，并进行分型。

2 "结果

75例患者均需斜轴位FSE抑脂T2WI序列（表2），其中53.3%的患者单独依靠此序列可完成准确诊断（图1），46.7%的患者需分别结合斜轴位FSE不抑脂T2WI/T1WI或斜冠状位FSE抑脂T2WI序列3D重建或斜轴位DWI序列诊断（图2～4），扫描时间3～8 min。

3 "讨论

MRI在诊断肛管直肠周围感染方面具有重要价值，其最大的优势在于能够精确显示瘘管、脓肿与肛门内、外括约肌的关系，故本研究采用垂直于肛管方向的斜轴位及平行于肛管方向的斜冠状位扫描以便显示肛管的最大切面，并取得较好的诊断效果。既往研究［19-24］大多也采用该定位方向，并证实其在发现肛瘘内口、瘘管、分支及脓肿分布上明显优于标准方位，为临床治疗提供了更多更准确的信息，减少了术后复发及并发症的发生。MRI对于肛周感染急性期的诊断优势更加明显［25-26］，在抑脂T2WI上，脓液、炎性组织呈高信号，在低信号脂肪背景对比下，病变显示更明显，故抑脂T2WI在发现病变方面十分敏感，是最重要的扫描序列。它主要包括FSE序列及STIR序列两种成像方法，FSE序列图像空间分辨率较高，利于小病灶的显示；STIR序列抑脂较均匀，但空间分辨率不佳，易漏诊病灶，从而造成感染复发，所以本研究选择FSE序列。本组患者的MRI图像与术后对比显示：全部病例的MRI诊断均需要斜轴位FSE抑脂T2WI序列，这与既往报道［25-29］一致：该序列在明确瘘管走行、脓肿以及大部分内口的位置方面具有重要作用。并且，本研究53.3%患者此序列上同时精确显示病灶与邻近结构的关系，即明确诊断，而扫描仅需要3 min 35 s，时间较常规检查明显缩短。但是，FSE序列图像会因为术中异物出现较明显伪影，而STIR序列受到影响较小，所以部分术后的患者可以改行STIR序列［30］。抑脂T2WI因为肛周脂肪组织被抑制而能够突显炎性病变，同样会因为脂肪间隙高信号消失而出现解剖结构显示欠清晰，部分病灶定位不清，故需要增加不抑脂的T1WI或T2WI，本组44%的患者需要结合两种序列，扫描总用时6 min 58 s或6 min 20 s。研究认为T1WI平扫可显示盆底解剖，对比病变部位有参考作用［31］；也有研究认为常规T1WI及T2WI能够很好地显示瘘管与局部解剖结构的关系，对于肛瘘的分型具有重要作用［32］，这与本研究观点一致。综上，斜轴位抑制FSE T2WI序列和不抑脂的T1WI或T2WI序列均为急性肛周感染的关键序列，本研究中两者的结合可以完成大部分患者的诊断。当遇到症状较重的患者，应当首选上述序列，仅需常规平扫时间的1/3即可能明确诊断。复杂性肛瘘会形成多个瘘道和外口，并且瘘道形态大多不规则，单一断层图像仅能显示病变局部形态，不易判断复杂性病变的走行及数量，而三维成像则是多层断面信息的重组，便于显示病变的整体形态，瘘道和脓腔的走行、数量等情况迎刃而解，故三维成像显示全面、直观，利于外科医生观察肛瘘和脓肿的整体形态及其与周围结构的关系，对手术方案的制定具有重要的指导意义［33， 34］。另外，断面图像数量较大，且需要阅片医生具有扎实的断面解剖基础，而重建后的三维图像立体、直观，并且可以任意角度旋转观察，阅片简便、易懂，也能大大节省医生的阅片时间。本组1例患者瘘管成不规则样改变，加扫斜冠状位抑脂FSE T2WI序列并行最大强度投影重建及容积重建三维成像，错综复杂的病变形态及内口位置一目了然，结合断面抑脂T2WI序列，明确诊断，而扫描2个序列仅用时7 min 14 s。既往部分研究采用不同的成像方法肯定了三维成像的作用，有学者报道三维可变反转角快速自旋回波T2WI和三维可变反转角快速自旋回波短时间反转恢复融合图像能清晰显示病灶的形态及其与周围结构的解剖关系，可减少漏诊，但扫描2个序列且需要融合处理势必增加检查时间［35］；有研究认为，在复杂性肛瘘的诊治中MRI三维可视化图像较常规2D MRI能够提供更多指导信息，帮助临床医生对病变的认识，但是该研究采用动态增强扫描，需要另外注射造影剂，增加了检查的成本、风险和时间［36］；而抑脂FSE T2WI序列简单易行，又具有较高的软组织和空间分辨率，故应该作为优选三维重建的检查序列。对于DWI在肛周感染的诊断价值，有研究报道抑脂T2WI序列遗漏的瘘管和内口大多因为病灶脓液含量较少呈较低信号造成，而DWI序列对脓液异常敏感而呈高信号［29］，故有研究认为平扫结合DWI序列可提高瘘管及脓肿的显示率，并且利于判断病变的活动性［14， 37-39］，另外，作为一项完全无创且成熟的MRI技术，DWI方便、简单，也不存在造影剂过敏等副反应，有学者认为DWI应该列入肛瘘的术前常规检查［40］。本组1例患者在抑制T2WI序列上部分瘘管和内口显示不清，而DWI序列呈明显高信号，但其余患者DWI序列并未提供其它额外的诊断信息，只是进一步证实抑脂T2WI序列诊断信息，这可能与本组患者均为急性期感染，病灶内脓液较明显有关。故DWI能够提高病灶的显示率。但是急性期患者斜轴位抑脂T2WI FSE序列诊断明确时，如果不能继续配合检查，也不必进一步扫描。

综上，斜轴位抑脂FSE T2WI序列为肛管直肠周围急性期感染的基本扫描序列，单独一个序列即可诊断约半数的病变，检查时可作为首选扫描的序列。如果病变定位不明确，建议继续扫描斜轴位不抑脂T1WI或T2WI序列，从而明确发病部位，斜轴位抑脂FSE T2WI序列结合斜轴位不抑脂T1WI或T2WI序列可完成大部分肛管直肠周围急性期感染的诊断，应该作为优先检查序列组合，检查时间可以缩短至常规平扫时间的1/3，有助于大大提高诊断效率。少数病变结构及形态较复杂，建议继续扫描斜冠状位抑脂FSE T2WI序列并进行三维重建；个别病变内口显示不清时，可以行DWI序列进一步检查。

本研究的局限性：由于病例数量有限，且为单中心研究，斜轴位抑脂FSET2WI序列分别结合斜轴位不抑脂T1WI或T2WI序列、斜冠状位抑脂FSET2WI序列三维重建、DWI序列能否完全替代急性肛周感染的常规检查，有待大样本病例的进一步研究。

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（编辑：熊一凡）